Dai dati real-world raccolti in due decenni su oltre 600 pazienti emerge un messaggio forte per la clinica: il trattamento con teriparatide, seguito da terapia antiriassorbitiva, mantiene nel tempo gli incrementi di densità ossea (soprattutto vertebrale), migliora la microarchitettura ossea e riduce le fratture in modo persistente. I benefici si osservano anche nei pazienti pretrattati, e il T-score dell’anca totale non predice il rischio di frattura. Una conferma concreta dell’importanza della terapia sequenziale in pazienti fragili con fratture recenti.
Teriparatide, evidenze di lunga durata per una terapia a lungo termine
La gestione dell’osteoporosi grave, soprattutto nei pazienti con fratture vertebrali recenti o multipli eventi fratturativi, continua a rappresentare una delle sfide più complesse per il clinico. In questo contesto, l’utilizzo di terapie anaboliche come il teriparatide ha segnato un’importante svolta, ma le evidenze sulla durata e sulla qualità dell’effetto nel lungo termine erano finora limitate.
Lo studio recentemente pubblicato da Guyer et al. su Bone fornisce un contributo fondamentale in questo senso, analizzando gli effetti a lungo termine del trattamento con teriparatide (18-24 mesi), seguito da terapia antiriassorbitiva, in una coorte real-world di 624 pazienti iscritti al registro nazionale svizzero dell’osteoporosi e seguiti fino a 20 anni.
Una coorte reale e rappresentativa
La popolazione analizzata comprende in prevalenza donne (87%), con un’età media di 67 anni. Di questi, il 32% era naïve rispetto a terapie antiriassorbitive, mentre il restante 68% presentava un pretrattamento di durata mediana pari a 5,9 anni. Tutti i pazienti hanno ricevuto in seguito una terapia antiriassorbitiva (principalmente bifosfonati o denosumab).
L’inizio del trattamento anabolico era spesso preceduto da fratture recenti, in particolare vertebrali, coerentemente con le indicazioni di rimborso svizzere. La densità minerale ossea (BMD) e il trabecular bone score (TBS) sono stati monitorati fino a 10 anni prima e 10 anni dopo la terapia con teriparatide.
Miglioramenti persistenti di BMD e TBS
I risultati dell’analisi globale mostrano un incremento significativo della BMD lombare dopo la terapia con teriparatide, mantenuto fino a 5 anni dopo il passaggio alla terapia antiriassorbitiva (T-score +0,876, p<0,001). Miglioramenti minori ma significativi si sono osservati anche a livello del collo femorale (+0,182) e dell’anca totale (+0,112). Anche il TBS è aumentato in modo significativo (+0,047, p<0,001), indicando un miglioramento della microarchitettura ossea.
L’analisi temporale rivela inoltre che nei pazienti naïve l’incremento della BMD si manifesta già durante la fase anabolica anche a livello femorale, mentre nei pretrattati l’effetto si manifesta principalmente nella fase post-teriparatide, dopo l’introduzione della terapia antiriassorbitiva.
Rischio fratturativo: calo marcato e sostenuto
Lo studio documenta un picco di incidenza fratturativa nei due anni precedenti all’inizio del trattamento (es. vertebrali: 0,96 eventi/anno), seguito da un calo netto durante la terapia con teriparatide e un mantenimento dei bassi livelli anche nei successivi anni di terapia antiriassorbitiva. L’effetto si estende fino a 8 anni dopo l’interruzione di teriparatide.
Questo dato appare particolarmente rilevante se si considera che la coorte era composta da soggetti ad altissimo rischio, con una media di 1,8 fratture vertebrali e 0,8 fratture non vertebrali già all’inizio della terapia.
Il paradosso del T-score dell’anca
Uno degli aspetti più interessanti dello studio è l’assenza di correlazione tra il T-score dell’anca totale durante il trattamento con teriparatide e il rischio fratturativo successivo. Questo dato appare coerente con la fisiologia del trattamento anabolico, che tende a migliorare più rapidamente la BMD vertebrale rispetto a quella dell’anca, soprattutto nei pazienti già trattati in precedenza.
Inoltre, come sottolineano gli autori, l’efficacia antifratturativa del teriparatide dipende in larga parte da miglioramenti nella qualità ossea e nella microarchitettura, elementi non completamente catturati dalla BMD dell’anca.
Un forte argomento per la terapia sequenziale
I dati supportano in modo netto la strategia sequenziale: teriparatide in fase acuta, seguito da consolidamento con terapia antiriassorbitiva per mantenere gli incrementi di massa ossea e ridurre il rimodellamento eccessivo. Gli effetti positivi si mantengono fino a 5 anni, con una lieve tendenza al declino oltre i 6 anni, suggerendo la necessità di monitoraggio continuo e potenzialmente di ulteriori cicli terapeutici.
Limiti e punti di forza dello studio
Lo studio, di natura osservazionale, presenta alcune limitazioni: l’assenza di un gruppo di controllo, la varietà dei regimi antiriassorbitivi successivi e la mancata distinzione tra i farmaci utilizzati (denosumab, bifosfonati orali e endovenosi). Tuttavia, la durata eccezionale del follow-up, la numerosità campionaria e l’inclusione di pazienti reali ad alto rischio conferiscono grande valore ai risultati.
Lo studio di Guyer e colleghi offre solide evidenze in favore del trattamento anabolico sequenziale nei pazienti ad alto rischio fratturativo. Teriparatide, se seguito da un’adeguata terapia antiriassorbitiva, offre benefici prolungati in termini di incremento della BMD, miglioramento della microarchitettura e riduzione del rischio di fratture, sia nei pazienti naïve sia nei pretrattati. Il monitoraggio del T-score dell’anca non è sufficiente a prevedere l’efficacia clinica, rendendo necessari strumenti più raffinati per la valutazione del rischio residuo.
Per il clinico, questi dati rappresentano un invito concreto a considerare con decisione la terapia anabolica sequenziale, specialmente nei pazienti con fratture vertebrali recenti, al fine di massimizzare il beneficio terapeutico nel lungo periodo.
Lo studio
Laura Guyer, Oliver Lehmann, Mathias Wenger, Sven Oser, Ueli Studer, Christian Steiner, Hans-Rudolf Ziswiler, Gernot Schmid, HansJörg Häuselmann, Stephan Reichenbach, Thomas Lehmann, Judith Everts-Graber, Long-term impact of teriparatide on bone mineral density, trabecular bone score, and fracture risk relative to total hip T-score: A two-decade, registry-based cohort study, Bone, Volume 195, 2025, 117445, ISSN 8756-3282.