Chemioterapia e radioterapia in chirurgia implantare

I programmi di prevenzione e i progressi della chirurgia e della terapia medica in oncologia pongono anche l’odontoiatra nella condizione di intercettare sempre più spesso nella pratica clinica pazienti neoplastici in remissione di malattia o comunque lungo sopravviventi, dopo la chirurgia e la radioterapia e/o chemioterapia in setting adiuvante.

I pazienti sottoposti a radioterapia e/o chemioterapia possono essere “fragili” da un punto di vista osteo-metabolico e quando candidati a chirurgia implantare vanno gestiti con particolare cautela.

I pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia della regione testa-collo possono presentare ai fini della osteo-integrazione implantare alcuni fattori di rischio come una riduzione della secrezione salivare (xerostomia), un’aumentata colonizzazione batterica favorente la comparsa di carie radio-indotta e infine un’aumentata incidenza di radio-necrosi mandibolare (la radioterapia influisce sul metabolismo osseo riducendo il numero di osteoblasti attivi, le cellule che depongono nuova matrice ossea, e alterando la vascolarizzazione dell’osso e del periostio attraverso l’induzione di una endoarterite obliterante) (1).

Le evidenze della letteratura inerenti la osteo-integrazione degli impianti in pazienti sottoposti a radioterapia della regione testa-collo sono discordanti e non univoche: nel complesso la percentuale di successo si aggira in un ampio range compreso fra il 40 e il 100% (2).

In questo setting di pazienti le principali raccomandazioni da seguire sono le seguenti: la chirurgia implantare dovrebbe essere eseguita almeno 21 giorni prima e almeno 9 mesi dopo la radioterapia e comunque mai durante il trattamento radiante e/o in corso di mucosite, la dose totale radiante dovrebbe essere inferiore a 66 Gy per minimizzare il rischio di osteoradionecrosi e inferiore a 50 Gy per ridurre il rischio di mancata osteointegrazione, l’ossigeno iperbarico dovrebbe essere usato per una dose radiante superiore a 50 Gy, il carico immediato dovrebbe essere evitato, e infine dovrebbero essere sempre assicurate una totale asepsi e una adeguata profilassi antimicrobica (1) [tabella 1].

Tabella 1. Raccomandazioni in pazienti candidati a chirurgia implantare in relazione a radioterapia testa-collo

Per quanto riguarda la chemioterapia, i principali fattori di rischio in relazione alla chirurgia implantare sono rappresentati dalla frequente comparsa di mucosite del cavo orale e dal variabile effetto tossico/citoriduttivo dei diversi chemioterapici sul midollo osseo (alla  leucopenia/neutropenia può conseguire immunodepressione e alla piastrinopenia facilità al sanguinamento gengivale) (1).

Uno dei pochi studi presenti in letteratura ha dimostrato che il trattamento chemioterapico con cis/carboplatino e 5-fluorouracile non influenza negativamente la sopravvivenza e il successo degli impianti in pazienti affetti da cancro del cavo orale (3).

E’ altresì vero che i pazienti già portatori di impianti dentali che sono sottoposti a successiva radioterapia e/o chemioterapia nel corso della vita presentano spesso a lungo termine un maggior tasso di complicanze quali infezioni, dolore, danno tissutale e sanguinamento gengivale (4).

In questo setting di pazienti le principali raccomandazioni da seguire sono le seguenti: eseguire una accurata visita odontoiatrica prima dell’inizio della chemioterapia al fine di valutare la necessità di una bonifica del cavo orale, prevenire e trattare la mucosite del cavo orale e rimandare se possibile eventuali cure odontoiatriche durante la chemioterapia, ed infine eseguire le cure odontoiatriche invasive dopo almeno 6 mesi dalla fine della chemioterapia dopo esecuzione di esame emocromocitometrico al fine di valutare la persistenza di leucopenia e/o piastrinopenia (1) [tabella 2].

Tabella 2. Raccomandazioni in pazienti candidati a chirurgia implantare in relazione a chemioterapia

In generale, la radioterapia e la chemioterapia non possono essere considerate controindicazioni assolute alla chirurgia orale, tuttavia va tenuto presente che i pazienti sottoposti a tali terapie sono “fragili”, maggiormente soggetti a complicanze che possono compromettere l’osteointegrazione implantare, soprattutto dopo radioterapia; trattandosi di pazienti oncologici, la valutazione odontoiatrica deve necessariamente tenere conto della complessità clinica, delle co-morbilità e della prognosi a breve e lungo termine.

Infine va ricordato che nuovi farmaci attualmente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento di seconda linea di numerose neoplasie (anti-angiogenici: inibitori delle tirosinochinasi, bevacizumab) sono stati occasionalmente associati a casi di osteonecrosi del mascellare: il Position Paper della AAOMS (Società Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo-facciali) fornisce utili raccomandazioni in questo setting di pazienti (5).

Bibliografia

1.Diz P, Scully C, Sanz M. Dental implants in the medically compromised patient. Dental implants in the medically compromised patient. J Dent. 2013 Mar;41(3):195-206.

2.Harrison JS, Stratemann S, Redding SW. Dental implants for patients who have had radiation treatment for head and neck cancer. Spec Care Dentist. 2003 Nov-Dec;23(6):223-9.

3.Kovács AF. Influence of chemotherapy on endosteal implant survival and success in oral cancer patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Apr;30(2):144-7.

4.Karr RA, Kramer DC, Toth BB. Dental implants and chemotherapy complications. J Prosthet Dent. 1992 May;67(5):683-7.

5.Gregorio Guabello. Osteonecrosi delle ossa del cavo orale: linee guida di prevenzione e trattamento. Quintessenza Internazionale e JOMI. Anno 30. Numero 3. 2014.