Nuove evidenze per la gestione dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi in età pediatrica

L’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIO) nei bambini rappresenta una delle complicanze più insidiose delle terapie antinfiammatorie sistemiche. Per decenni sottovalutata, la fragilità scheletrica in età pediatrica ha oggi nuovi strumenti di identificazione e gestione, grazie ai risultati dello studio STOPP (STeroid-induced Osteoporosis in the Pediatric Population) e all’approccio proposto da Leanne Ward e colleghi in un’analisi pubblicata sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

La chiave di volta: la frattura vertebrale

La frattura vertebrale – spesso asintomatica – è emersa come firma clinica della GIO pediatrica. Il dato più eclatante del progetto STOPP, che ha seguito oltre 400 bambini sottoposti a GC per patologie diverse (artriti, distrofie, malattie autoimmuni, leucemie), è che un terzo di questi sviluppa fratture vertebrali entro il primo anno di trattamento. Spesso in silenzio. L’assenza di dolore o di segni clinici e la normalità apparente della densità minerale ossea (BMD) possono trarre in inganno. Solo un imaging vertebrale laterale sistematico – con RX o DXA – può rivelare la presenza di deformità, anche gravi.

Il paradigma si rovescia: dalla BMD alla morfologia vertebrale

Tradizionalmente, la diagnosi di osteoporosi nei bambini si basava su Z-score di BMD ≤−2. Tuttavia, il lavoro dimostra che questo approccio è insufficiente. In molti casi, i bambini affetti da osteoporosi clinicamente significativa presentano Z-score normali, soprattutto nei primi anni di vita, quando il DXA è difficile da eseguire con precisione. La nuova prospettiva propone la frattura (specie vertebrale) come criterio centrale, indipendente dalla densità ossea misurata.

L’importanza del contesto clinico

L’osteoporosi da GC non si manifesta in modo uniforme. L’evoluzione dipende da fattori chiave: durata e intensità dell’esposizione ai GC, età, malattia di base e potenziale residuo di crescita. I pazienti pediatrici si dividono in tre categorie prognostiche:

1. Rischio transitorio (es. leucemia): esposizione intensa ma limitata nel tempo; alta probabilità di recupero spontaneo.

2. Rischio variabile (es. artriti autoimmuni): andamento clinico instabile, con possibilità intermedie di guarigione.

3. Rischio permanente (es. distrofia muscolare di Duchenne): esposizione cronica e progressiva, con necessità pressoché certa di trattamento farmacologico.

La crescita come fattore terapeutico

Un concetto centrale emerso dallo studio è il potenziale di “rimodellamento vertebrale mediato dalla crescita”: bambini molto piccoli, con malattia controllata e una buona riserva di crescita, possono rimodellare in modo completo vertebre fratturate senza bisogno di bisfosfonati. È il caso emblematico della prima paziente descritta nello studio, una bambina con artrite idiopatica sistemica, in grado di recuperare completamente la morfologia vertebrale con la sola sospensione dei GC e un buon controllo clinico.

Quando trattare (e come)

Se il potenziale di recupero è basso o la fragilità è avanzata, si rende necessaria la terapia farmacologica. I bisfosfonati per via endovenosa (pamidronato o zoledronato) sono oggi il gold standard. I risultati dello studio dimostrano:

• Riduzione del dolore e miglioramento della qualità di vita;

• Rimodellamento vertebrale in corso di terapia, con densificazione dell’endplate e ripristino dell’altezza vertebrale;

• Incremento della densità minerale ossea in diversi distretti (LS, TBLH, femore).

Nel secondo caso esemplificativo (bambina con dermatomiosite giovanile), l’introduzione precoce di pamidronato ha permesso una normalizzazione completa della colonna vertebrale, anche dopo una recidiva della malattia.

I limiti del trattamento nei casi ad alto rischio

Nel terzo caso clinico, un bambino con distrofia muscolare di Duchenne, la terapia con zoledronato ha migliorato la BMD e risolto il dolore lombare, ma non ha impedito una progressione delle deformità vertebrali. Il fallimento parziale è attribuibile all’associazione tra miopatia, ritardo di crescita severo e trattamento steroideo cronico. L’assenza di crescita sufficiente rende inefficace la componente “rimodellante” del trattamento.

Verso nuove terapie?

Nonostante i buoni risultati dei bisfosfonati, emerge il bisogno di trattamenti più efficaci per i casi refrattari. Le future prospettive terapeutiche includono agenti anabolizzanti, in grado di stimolare direttamente la formazione ossea, attualmente in fase di studio per l’età pediatrica.

Conclusioni operative per lo specialista

• Qualsiasi bambino in trattamento con GC per oltre 3 mesi deve essere monitorato con imaging vertebrale entro il primo anno.

• Le fratture vertebrali, anche asintomatiche, sono criterio sufficiente per porre diagnosi di osteoporosi.

• Nei pazienti con elevato potenziale di crescita e malattia ben controllata, si può considerare un approccio watchful waiting.

• Nei casi ad alto rischio o con segni di progressione, è indicato iniziare tempestivamente bisfosfonati EV, monitorando attentamente il metabolismo minerale e la funzione renale.

• Il trattamento deve proseguire finché permangono i fattori di rischio osteoporotico (es. GC, disabilità motoria, miopatie).

Questo nuovo modello di presa in carico, centrato sulla frattura vertebrale più che sulla densitometria, segna un cambiamento culturale profondo nella gestione della salute ossea pediatrica. Un cambio di paradigma che ogni specialista del metabolismo osseo è oggi chiamato a conoscere e applicare.

Lo studio