Osteoporosi, la terapia diventa personalizzata

Nell’osteoporosi la distanza tra disponibilità delle terapie e loro impiego clinico resta ampia. I farmaci capaci di ridurre il rischio di frattura sono numerosi, ma molte persone che avrebbero indicazione al trattamento non lo iniziano, lo interrompono precocemente oppure scelgono di affidarsi soltanto ad alimentazione, integratori e attività fisica.

Un contributo pubblicato nel 2026 sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism propone di affrontare questo problema attraverso un modello realmente personalizzato. Non si tratta di sostituire le raccomandazioni delle linee guida con le preferenze individuali, ma di integrare rischio scheletrico, obiettivi terapeutici, aspettative, convinzioni e possibilità concrete della paziente.

Oltre la sola classificazione del rischio

La valutazione clinica rimane il punto di partenza. Storia di fratture, densità minerale ossea, fattori di rischio, probabilità stimata di nuovi eventi e presenza di cause secondarie guidano la scelta della terapia.

Nei soggetti a rischio molto elevato, le strategie attuali prevedono spesso un trattamento osteoformativo iniziale, seguito da una terapia antiriassorbitiva capace di consolidare i risultati ottenuti. Nei pazienti ad alto rischio trovano invece spazio bisfosfonati, denosumab o altre opzioni, selezionate in base al profilo individuale.

La personalizzazione comincia però quando la classificazione del rischio viene tradotta in un progetto di cura. Età, aspettativa di vita, valori iniziali di densità ossea, trattamenti già ricevuti, sostenibilità economica e accesso alle terapie possono modificare la sequenza più appropriata.

In una donna relativamente giovane con valori densitometrici molto bassi, per esempio, non conta soltanto ottenere un rapido incremento della BMD. Occorre anche immaginare come gestire la malattia nei decenni successivi, considerando durata delle terapie, possibilità di ripetere alcuni trattamenti e necessità di evitare interruzioni non programmate.

Due pazienti simili, due percorsi diversi

Gli autori descrivono due donne in postmenopausa, entrambe senza precedenti fratture ma con T-score inferiori a −3 in almeno una sede.

La prima desiderava ridurre il rischio nel modo più incisivo possibile. Dopo l’intolleranza all’alendronato ha iniziato abaloparatide, accompagnato da un miglioramento dell’apporto di calcio e proteine e dall’introduzione di esercizi di resistenza e impatto. Dopo due anni la BMD lombare era aumentata del 21,3%. La successiva somministrazione di romosozumab ha prodotto un ulteriore incremento del 5,9% a livello lombare, prima del passaggio a zoledronato.

La seconda paziente preferiva evitare i farmaci e confidava soprattutto in dieta ed esercizio. Seguiva un’alimentazione vegana, camminava quotidianamente e frequentava un programma commerciale per la salute ossea, la cui efficacia rimane sostenuta da evidenze limitate e di bassa qualità. Dopo un percorso supervisionato di esercizio contro resistenza e impatto e alcune modifiche alimentari, ha ottenuto miglioramenti densitometrici, pur mantenendo un T-score dell’anca compatibile con un rischio rilevante. In seguito ha accettato una terapia ormonale della menopausa, ritenuta più coerente con le proprie preferenze.

I due casi non dimostrano l’equivalenza delle strategie. Mostrano piuttosto che l’adesione dipende anche dalla possibilità di costruire un percorso comprensibile e accettabile. Una proposta terapeutica teoricamente ottimale ma rifiutata dalla paziente non produce alcuna protezione.

Nutrizione, non soltanto calcio e vitamina D

Nel counselling nutrizionale l’attenzione si concentra spesso su calcio e vitamina D. Sono elementi essenziali, ma rappresentano solo una parte della strategia.

Il documento raccomanda di privilegiare gli alimenti ad alta densità nutrizionale e di ricorrere agli integratori quando l’introito alimentare non è sufficiente. Nelle donne dopo i 50 anni l’obiettivo indicato è di circa 1.200 mg di calcio al giorno, preferibilmente attraverso la dieta.

Particolare attenzione dovrebbe essere dedicata anche alle proteine. Il target proposto è compreso tra 1 e 1,2 g/kg al giorno, distribuito nei diversi pasti. Nei regimi vegetariani o vegani diventa importante variare le fonti vegetali e verificare che l’apporto complessivo e la qualità aminoacidica siano adeguati.

Gli integratori non devono essere presentati come sostituti di una dieta completa. Le evidenze relative a micronutrienti, polifenoli e alimenti bioattivi sono interessanti soprattutto sul piano preventivo, ma non permettono di considerarli trattamenti dell’osteoporosi conclamata.

L’esercizio deve avere un obiettivo preciso

Camminare fa bene alla salute generale, ma da solo produce effetti modesti sulla BMD. Un programma orientato alla prevenzione delle fratture dovrebbe comprendere esercizi di equilibrio e funzionali, allenamento contro resistenza e, quando appropriato, attività a impatto progressivo.

L’esercizio riduce il rischio di caduta e contribuisce a preservare muscolo, autonomia e densità ossea. L’efficacia dipende tuttavia da intensità, progressione e continuità. Il lavoro contro resistenza eseguito almeno due volte alla settimana, con carichi adeguati, appare più utile delle attività a bassa intensità.

Nei soggetti con fratture vertebrali o rischio molto elevato, esercizi di flessione o torsione rapida, ripetitiva, sotto carico o a fine corsa richiedono cautela. Questo non significa imporre divieti generici come “non piegarsi” o “non sollevare pesi”, che possono alimentare paura e inattività.

La soluzione preferibile è un programma costruito da un fisioterapista o da un professionista dell’esercizio con competenze specifiche nell’osteoporosi. Anche poche sedute dedicate all’apprendimento della tecnica possono rendere più sicuro un percorso successivamente svolto a domicilio.

Ascoltare le ragioni del rifiuto

La riluttanza verso i farmaci non dipende sempre da una scarsa informazione. Può nascere da precedenti effetti indesiderati, timore dell’osteonecrosi della mandibola o delle fratture femorali atipiche, indicazioni discordanti ricevute da diversi professionisti oppure dalla convinzione che calcio ed esercizio siano sufficienti.

Una comunicazione efficace parte da domande aperte. Chiedere che cosa la paziente abbia compreso della propria condizione e quali aspetti della terapia la preoccupino permette di distinguere dubbi correggibili da preferenze più profonde.

Normalizzare le paure, spiegare il rischio assoluto degli eventi avversi e confrontarlo con quello derivante dall’assenza di trattamento può favorire una decisione più consapevole. È utile anche ricordare che rinviare una terapia non è una scelta priva di conseguenze: la perdita ossea può continuare e rendere più difficile il raggiungimento degli obiettivi successivi.

Una personalizzazione che non riduce il rigore

Personalizzare la cura non significa accettare qualsiasi soluzione proposta dalla paziente. Il medico deve continuare a indicare con chiarezza il trattamento sostenuto dalle migliori evidenze, soprattutto quando il rischio di frattura è elevato.

La decisione condivisa serve a rendere quella raccomandazione praticabile. Farmaci, nutrizione ed esercizio non sono alternative intercambiabili, ma componenti con funzioni differenti. Il loro equilibrio dipende dal rischio clinico, dagli obiettivi raggiungibili e dalla disponibilità della persona a mantenere il percorso.

Il limite principale di questo modello è organizzativo. Servono tempo, competenze multidisciplinari e accesso a professionisti della nutrizione e dell’esercizio. Inoltre, l’articolo si concentra sull’osteoporosi postmenopausale e non affronta in modo specifico l’osteoporosi maschile o le forme secondarie.

Il messaggio clinico rimane però chiaro. L’efficacia di una terapia non dipende soltanto dalla molecola scelta, ma dalla capacità di inserirla in un progetto di lungo periodo che la paziente comprenda, condivida e possa realmente seguire.