Il cortisone è uno di quei farmaci che quasi tutti conoscono, anche senza averlo mai assunto personalmente. Viene prescritto per trattare malattie infiammatorie, allergiche, autoimmuni e respiratorie, oltre a numerose altre condizioni nelle quali è necessario controllare una risposta eccessiva del sistema immunitario.
Per alcune persone rappresenta una terapia occasionale, limitata a pochi giorni. Per altre diventa parte di un trattamento che può durare mesi o anni.
È soprattutto in questa seconda situazione che può emergere una domanda importante: che cosa succede alle ossa quando si assume cortisone per molto tempo?
I glucocorticoidi, la famiglia di medicinali alla quale appartengono prednisone, prednisolone e altri corticosteroidi, possono interferire con il normale rinnovamento dello scheletro. Il loro impiego prolungato è infatti una delle cause più conosciute di osteoporosi secondaria, cioè una fragilità ossea favorita da una malattia o da una terapia.
Questo effetto merita attenzione, ma va interpretato correttamente. Non tutte le persone che assumono cortisone sviluppano osteoporosi e non tutte le terapie comportano lo stesso rischio.
Perché il cortisone può indebolire lo scheletro
Le ossa sono tessuti vivi che si rinnovano continuamente. Alcune cellule rimuovono il tessuto osseo più vecchio, mentre altre ne producono di nuovo, mantenendo un equilibrio fondamentale per la resistenza dello scheletro.
I glucocorticoidi possono alterare questo processo attraverso diversi meccanismi.
Uno degli effetti più importanti riguarda gli osteoblasti, le cellule responsabili della formazione di nuovo tessuto osseo, la cui attività può ridursi durante l’esposizione prolungata ai corticosteroidi.
Nelle prime fasi del trattamento può aumentare anche il riassorbimento osseo. Inoltre, questi medicinali possono influenzare il metabolismo del calcio, l’attività muscolare e alcuni meccanismi ormonali coinvolti nel mantenimento dello scheletro.
Il risultato può essere una progressiva riduzione della resistenza ossea, accompagnata da un aumento della probabilità di frattura.
Un aspetto importante è che il rischio può aumentare anche prima che la MOC documenti una perdita particolarmente marcata di densità minerale ossea. Per questo, nelle persone che assumono glucocorticoidi a lungo, il risultato della densitometria deve essere interpretato insieme agli altri fattori clinici.
Il rischio può aumentare già nei primi mesi
Quando si parla di effetti indesiderati del cortisone, si tende a pensare soprattutto ai trattamenti molto lunghi. Per lo scheletro, però, i primi mesi di terapia possono essere particolarmente importanti.
La perdita di massa ossea associata ai glucocorticoidi è spesso più rapida nella fase iniziale del trattamento, soprattutto nei primi tre-sei mesi.
Questo significa che, quando si prevede una terapia sistemica prolungata, è utile considerare precocemente la salute delle ossa, senza aspettare necessariamente che compaiano sintomi.
L’osteoporosi, infatti, generalmente non provoca dolore prima di una frattura.
Una persona può quindi continuare a sentirsi bene mentre la resistenza del suo scheletro si modifica.
Una settimana di cortisone è come una terapia di sei mesi?
No. La durata dell’esposizione è uno degli elementi fondamentali per valutare il rischio.
Un breve ciclo occasionale di corticosteroidi non comporta automaticamente conseguenze significative per le ossa. Diverso è il caso di una terapia quotidiana che si prolunga per mesi, soprattutto quando vengono utilizzate dosi elevate.
Anche la ripetizione frequente di cicli brevi può contribuire all’esposizione complessiva e merita di essere considerata.
Le linee guida dell’American College of Rheumatology raccomandano una valutazione del rischio di frattura negli adulti che iniziano o proseguono una terapia con glucocorticoidi sistemici equivalente ad almeno 2,5 mg al giorno di prednisone per più di tre mesi.
È importante comprendere il significato di questa indicazione: si tratta di una soglia per avviare una valutazione del rischio, non di un confine netto tra una dose innocua e una pericolosa.
La probabilità di sviluppare fragilità ossea dipende anche dall’età, dalle fratture precedenti, dalla presenza di altre malattie e dalle caratteristiche individuali.
Compresse, spray e creme hanno gli stessi effetti?
Quando diciamo cortisone possiamo riferirci a medicinali molto differenti, utilizzati per via orale, endovenosa, inalatoria, cutanea o attraverso infiltrazioni.
Le compresse e le altre formulazioni sistemiche, che raggiungono l’intero organismo, sono quelle per le quali il rapporto con la perdita ossea è meglio documentato, soprattutto durante i trattamenti prolungati.
I corticosteroidi inalatori, utilizzati per esempio nell’asma e in alcune malattie respiratorie, comportano generalmente un’esposizione sistemica inferiore. Il loro possibile effetto sulle ossa dipende da diversi fattori, tra cui dose e durata, ed è più difficile da distinguere da quello della malattia respiratoria e delle eventuali terapie cortisoniche orali associate.
Anche le infiltrazioni articolari occasionali comportano in genere un’esposizione sistemica limitata, mentre somministrazioni molto frequenti possono richiedere una valutazione diversa.
Le creme cortisoniche, quando utilizzate correttamente, hanno solitamente effetti sistemici modesti, ma applicazioni prolungate, estese o con prodotti molto potenti possono aumentare l’assorbimento.
Per questo è poco utile chiedersi genericamente se “il cortisone faccia male alle ossa”. È molto più importante conoscere quale medicinale si sta assumendo, a quale dose, attraverso quale via e per quanto tempo.
Chi deve prestare maggiore attenzione?
Il rischio di fragilità ossea associato ai glucocorticoidi non è identico per tutti.
Una persona giovane, senza precedenti fratture e con una buona salute generale, presenta caratteristiche differenti rispetto a una persona anziana, con una precedente frattura vertebrale o una densità minerale ossea già ridotta.
Anche il basso peso corporeo, alcune malattie infiammatorie croniche, le alterazioni ormonali e altri trattamenti possono contribuire al rischio.
Le donne dopo la menopausa e gli uomini in età avanzata meritano particolare attenzione, ma l’osteoporosi indotta da glucocorticoidi può interessare anche persone più giovani.
Inoltre, alcune delle malattie per le quali viene prescritto il cortisone possono influenzare direttamente la salute delle ossa. Il medico deve quindi considerare sia gli effetti del trattamento sia quelli della condizione che ha reso necessaria la terapia.
Quando è utile fare una MOC?
Se è previsto un trattamento sistemico prolungato, il medico può proporre una valutazione della salute scheletrica già all’inizio del percorso.
La MOC permette di misurare la densità minerale ossea e costituisce un riferimento utile per eventuali controlli successivi.
La valutazione può comprendere anche la ricerca di precedenti fratture, comprese quelle vertebrali che talvolta non hanno provocato sintomi evidenti.
In alcune persone possono essere indicati esami di imaging della colonna o una valutazione delle fratture vertebrali associata alla densitometria.
Per gli adulti dai 40 anni in su, strumenti come FRAX possono contribuire a stimare il rischio di frattura, tenendo conto anche dell’impiego di glucocorticoidi. Tuttavia, dosi molto elevate e altre caratteristiche individuali possono rendere necessaria un’interpretazione specialistica.
La frequenza dei controlli successivi dipende dal rischio iniziale, dalla durata del trattamento e dalle eventuali misure preventive adottate.
Proteggere le ossa durante la terapia è possibile
Quando una persona deve assumere corticosteroidi per un periodo prolungato, la prevenzione della fragilità ossea dovrebbe essere considerata parte della gestione complessiva della malattia.
Il primo elemento riguarda l’appropriatezza della terapia: quando clinicamente possibile, il medico cerca di utilizzare la dose efficace più bassa e di limitare la durata dell’esposizione.
Accanto a questo, assumono importanza un’alimentazione adeguata, un sufficiente apporto di calcio, la valutazione della vitamina D e il mantenimento dell’attività fisica.
Gli esercizi di rinforzo muscolare e le attività con carico, quando compatibili con le condizioni della persona, contribuiscono alla salute dello scheletro. Anche l’equilibrio e la prevenzione delle cadute meritano attenzione, soprattutto nelle persone più anziane.
In alcuni casi queste misure devono essere accompagnate da una terapia farmacologica specifica per ridurre il rischio di frattura.
La decisione dipende dalla valutazione individuale e non dovrebbe essere rimandata automaticamente alla comparsa di una diagnosi densitometrica di osteoporosi.
Perché a volte viene prescritto anche un farmaco per l’osteoporosi?
Una persona che assume cortisone per una malattia cronica può sorprendersi quando il medico propone un secondo trattamento destinato a proteggere le ossa.
Se non ci sono dolori e la MOC non mostra valori particolarmente bassi, la prescrizione può sembrare prematura.
In realtà, nelle persone con rischio di frattura moderato o elevato, le linee guida prevedono la possibilità di iniziare un trattamento specifico proprio per prevenire le fratture associate ai glucocorticoidi.
I medicinali disponibili agiscono con meccanismi differenti e la scelta dipende dalla situazione clinica, dal rischio individuale e dalle caratteristiche delle diverse terapie.
Calcio e vitamina D, quando indicati, rappresentano un supporto importante, ma nelle persone a rischio elevato non sostituiscono necessariamente un trattamento farmacologico per l’osteoporosi.
Sospendere il cortisone risolve il problema?
La riduzione o la sospensione di una terapia glucocorticoide può contribuire a diminuire il rischio osseo nel tempo, ma non significa che tutte le conseguenze dell’esposizione precedente scompaiano immediatamente.
La situazione dipende dalla durata del trattamento, dalla quantità di osso eventualmente persa, dalle fratture pregresse e dagli altri fattori di rischio.
Anche dopo la sospensione può quindi essere necessario proseguire i controlli o mantenere una terapia specifica per la salute scheletrica.
C’è però una precauzione ancora più importante: il cortisone sistemico assunto per periodi prolungati non deve essere sospeso improvvisamente senza indicazione medica.
L’organismo può aver ridotto la propria produzione naturale di cortisolo e un’interruzione brusca può provocare conseguenze anche gravi. Inoltre, la malattia per la quale il medicinale era stato prescritto potrebbe riacutizzarsi.
Ogni eventuale modifica della terapia deve essere concordata con il medico.
Una domanda da fare quando si inizia una terapia lunga
Il cortisone ha migliorato, e continua a migliorare, la vita di moltissime persone. Per alcune malattie è uno strumento terapeutico fondamentale e i suoi benefici possono superare ampiamente i possibili rischi.
Proprio perché può essere necessario assumerlo a lungo, vale la pena affrontare fin dall’inizio anche il tema della salute delle ossa.
Una domanda semplice può aiutare: “Per quanto tempo dovrò seguire questa terapia e dobbiamo prevedere qualche controllo per proteggere lo scheletro?”.
La risposta dipenderà dalla dose, dalla durata prevista, dall’età e dalla storia clinica.
Prendersi cura delle ossa durante una terapia cortisonica significa poter continuare a beneficiare di un trattamento importante, affrontando in modo consapevole uno dei suoi possibili effetti a lungo termine.
Fonti
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Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis & Rheumatology. 2023;75:2088–2102. DOI: 10.1002/art.42646.
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Royal Osteoporosis Society. Steroids (glucocorticoids) and bone health.
