Negli ultimi cinque anni si è ampliata la comprensione dell’ipofosfatemia legata all’X (XLH), una rara malattia genetica che colpisce primariamente lo scheletro e i denti nei bambini. Un gruppo internazionale di esperti, provenienti da cinque continenti, ha recentemente pubblicato nuove linee guida cliniche per la diagnosi, la gestione e il follow-up dell’XLH pediatrica. Il documento, pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, rappresenta il primo consenso globale redatto secondo la metodologia GRADE, fornendo raccomandazioni strutturate e basate sull’evidenza.
Diagnosi: approccio clinico e genetico
La diagnosi di XLH si basa sulla presenza di ipofosfatemia cronica, assenza di altre cause note di perdita renale di fosfato e pattern ereditario X-linked. Il pannello di esperti propone un percorso diagnostico che include valutazione biochimica (fosforo, calcio, ALP, 25(OH)D, 1,25(OH)₂D, PTH), test urinari e, ove necessario, test genetico del gene PHEX e altri geni associati a rickets ipofosfatemico. Le indagini radiologiche (RX arti inferiori, ecografia renale) e l’esame odontoiatrico completano il quadro diagnostico iniziale.
Manifestazioni cliniche
Tra le caratteristiche più comuni nei bambini con XLH si riscontrano deformità degli arti inferiori, bassa statura, dolore osseo, ritardo motorio, dolicocefalia da craniostenosi, ascessi dentali e, meno frequentemente, sintomi neurologici (malformazione di Chiari 1, idrosiringomielia). È frequente anche una compromissione della qualità della vita, con impatti significativi su mobilità, autonomia e dolore cronico.
Terapia: burosumab al centro delle raccomandazioni
Il punto centrale delle nuove linee guida è la raccomandazione forte (moderata certezza) all’impiego di burosumab nei bambini ≥12 mesi di età con XLH, rispetto alla terapia convenzionale (sali di fosfato e vitamina D attiva). Nei bambini tra 6 e 12 mesi, la raccomandazione è condizionata, per via delle evidenze limitate. In caso di indisponibilità del farmaco, resta valida la terapia convenzionale, preferibilmente combinata (evitando la monoterapia con fosfato).
Il trattamento deve iniziare subito dopo la conferma della diagnosi e l’approccio con burosumab richiede un aggiustamento posologico personalizzato, basato sui livelli di fosforo sierico, evitando l’iperfosfatemia. La gestione con terapia convenzionale rimane complessa, richiedendo monitoraggi frequenti, rischio di complicanze (nefrocalcinosi, iperparatiroidismo), e un impatto clinico inferiore rispetto al trattamento mirato.
Raccomandazioni sul monitoraggio
Le raccomandazioni sul follow-up sono derivate da un ampio sondaggio tra specialisti. Si suggerisce un controllo ogni 3-6 mesi con valutazioni auxologiche, biochimiche e radiologiche, inclusa un’ecografia renale annuale per la sorveglianza della nefrocalcinosi e visite odontoiatriche semestrali. La misurazione della BMD nei bambini non è raccomandata, in quanto non informativa nel contesto dell’XLH.
Complicanze e comorbidità
Il documento sottolinea l’importanza di riconoscere e gestire le complicanze renali (nefrocalcinosi, ipertensione, iperparatiroidismo terziario), neurologiche (craniostenosi, cefalea severa) e otorinolaringoiatriche (ipoacusia e acufeni già in età pediatrica). La frequenza delle complicanze renali varia ampiamente tra le coorti, con nefrocalcinosi riportata fino all’83% in Giappone e il 47% in Canada.
Salute dentale e approccio integrato
Il rischio di necrosi pulpare spontanea e infezioni dentarie nei bambini con XLH impone un approccio preventivo strutturato, con sigillatura precoce di solchi e una valutazione odontoiatrica periodica. Il trattamento medico precoce si associa a una riduzione del rischio di complicanze orali.
Prospettive future
Il panel conclude con la necessità di ulteriori studi longitudinali per valutare l’impatto a lungo termine di burosumab su crescita staturale, qualità della vita e prevenzione delle complicanze. Rimane una sfida globale la disomogeneità nell’accesso a cure specialistiche e a terapie avanzate, come burosumab, evidenziando una questione di equità sanitaria internazionale.
Le nuove linee guida rappresentano un importante passo avanti verso una gestione standardizzata e basata sull’evidenza per i bambini affetti da XLH, promuovendo un modello di cura multidisciplinare e centrato sul paziente.
Lo studio
Dalal S Ali, Thomas O Carpenter, Erik A Imel, Leanne M Ward, Natasha M Appelman-Dijkstra, Catherine Chaussain, Suzanne M Jan de Beur, Pablo Florenzano, Hajar Abu Alrob, Rana Aldabagh, R Todd Alexander, Farah Alsarraf, Signe Sparre Beck-Nielsen, et. all, X-Linked Hypophosphatemia Management in Children: An International Working Group Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 110, Issue 7, July 2025, Pages 2055–2070