La problematica principale correlata ai bifosfonati è il fatto che tali molecole, anche dopo la sospensione della somministrazione, siano in grado di mantenersi legate all’osso per un periodo molto protratto (nell’ordine degli anni). Per questo il paziente tipo (donna in età post-menopausale con storia oncologica) deve essere indagato approfonditamente dal punto di vista dell’anamnesi farmacologica.
In virtù della consapevolezza acquisita riguardo la complicanza, oggigiorno è più semplice attuare un’approccio di prevenzione primaria. Idealmente, un paziente indirizzato a trattamento con bifosfonati, analogamente a quanto si fa in previsione della terapia radiante, viene inviato dal dentista per una visita (con eventuale controllo radiografico) atta a valutare le eventuali necessità odontoiatriche, soprattutto per quanto riguarda gli interventi più invasivi come estrazioni dentali (bonifica). È indicato risolvere qualsiasi situazione sia potenzialmente in grado di richiedere un trattamento odontoiatrico nel giro dei successivi 24 mesi. Nel caso in cui vengano messe in atto avulsioni, la terapia con bifosfonati potrà venire messa in atto indicativamente 2-4 settimane dopo, comunque ad avvenuta guarigione dei tessuti molli. Gli interventi di implantologia orale, che presuppongo la messa in atto, nei mesi successivi, di un processo di osteointegrazione che chiama in causa anche gli stessi osteoclasti (bersaglio dei bifosfonati), sono generalmente sconsigliati.
Un programma di follow-up odontoiatrico viene naturalmente impostato in questi casi, come in tutti quelli presentati di seguito.
Più articolato l’approccio ai pazienti in corso di trattamento o che abbiano concluso il trattamento meno di 10 anni prima (questo periodo può essere indicato come margine di sicurezza in quanto periodo medio necessario a un completo turnover scheletrico; diverse linee guida considerano un periodo più breve).
Nel caso di pazienti asintomatici, potrà essere impostato un approccio tipo wait-and-see basato sul monitoraggio regolare dal punto di vista odontoiatrico.
Paziente in terapia con bifosfonati e interventi chirurgici odontoiatrici
Diverso il caso in cui il paziente necessiti di essere sottoposto a interventi chirurgici odontoiatrici indispensabili e improcrastinabili. In tal caso andranno adottati protocolli di prevenzione secondaria, basata sulla valutazione del rischio sulla base del quadro clinico di patologia, del tipo di bifosfonato (potenza farmacologica, somministrazione orale o endovenosa, posologia) e dell’indaginosità dell’intervento, da condurre comunque nella maniera più atraumatica possibile. Nella peggiore delle ipotesi, il paziente verrà sottoposto a una prolungata profilassi antibiotica.
La sospensione della terapia è un aspetto controverso proprio in ragione della solidità di legame tra farmaco e tessuto osseo: viene pertanto tendenzialmente discusso di volta in volta tra odontoiatra e medico responsabile del trattamento farmacologico.
Osteonecrosi da bifosfonati: indicazioni di terapia
In ultima analisi, si consideri la terapia della vera e propria osteonecrosi da bifosfonati. Questa varia sulla base della gravità del quadro di patologia, che a monte deve essere pertanto ben definita sul piano clinico e radiografico: si faccia riferimento alla stadiazione AAOMS, già citata nella prima parte della trattazione. Si tratta comunque di una forma di prevenzione terziaria, volta cioè a controllare i sintomi, arrestare la progressione della patologia e migliorare la qualità della vita. Gli stadi iniziali (0 e 1) vengono approcciati in maniera conservativa consistente nella somministrazione di antisettici topici e di antibiotici efficaci su Gram- e anaerobi e di antimicotici sistemici. I casi refrattari e quelli avanzati (stadi 2 e 3) necessitano trattamenti chirurgici a indaginosità crescente – debridement, sequestrectomia, resezione ossea – sempre addizionati a terapia farmacologica.