venerdì, Maggio 24, 2024
SpecialitànefrologiaLe numerose cause dell'ipofosfatemia

Le numerose cause dell’ipofosfatemia

L’omeostasi del fosfato avviene in molti nostri organi importanti, se uno di essi subisce una disfunzione si può andare incontro a iper- o ipofosfatemia.

L’omeostasi del fosfato avviene in molti dei nostri organi più importanti come scheletro, intestino, reni e ghiandole paratiroidee, ed è regolata dall’ormone paratiroideo (PTH), dal fibroblast growth factor 23 (FGF-23) e dalla vitamina D. Quando uno di questi organi o regolatori subisce una disfunzione, acquisita o genetica, si può andare incontro a iper- o ipofosfatemia.

Metabolismo del fosfato

Nonostante l’85% del fosfato risieda nelle ossa e nei denti, e solo l’1% del fosfato del nostro corpo sia extracellulare, è proprio questo ad essere quantificabile a livello clinico, ovvero i livelli di fosfato nel siero. I fisiologici livelli di fosfato nel siero si trovano in un range tra 0,8 e 1,45 mmol/L nell’adulto, e possono variare sia durante il giorno che in base alla dieta; circa il 65% del fosfato assunto tramite dieta viene assorbito a livello del piccolo intestino, mentre il re-assorbimento avviene nel tubulo renale prossimale e, in minima parte, nella parte distale del nefrone.

Definizione di Ipofosfatemia

Nel momento in cui i livelli di fosfato nel siero scendono al di sotto del range sopracitato, il soggetto può andare incontro ad una ipofosfatemia debole, moderata o grave in base alla quantità di fosfato misurato, rispettivamente: tra 0.65 e 0.80 mmol/L, tra 0-32 e 0.65 mmol/L e infine la malattia si aggrava quando i livelli scendono al di sotto di 0.32 mmol/L.

Nei bambini questi valori sono proporzionalmente più alti.

I sintomi dell’ipofosfatemia dipendono sia dalla gravità che dalla cronicità con cui si manifesta la malattia: in una fase acuta i sintomi possono manifestarsi come debolezza muscolare, mialgia e fatica per arrivare ad una sintomatologia grave come scompenso cardiaco, anemia emolitica, convulsioni ed encefalopatie.

L’ipofosfatemia cronica invece si manifesta con un dolore cronico alle ossa sino ad arrivare a fratture.

È possibile identificare tre meccanismi che singolarmente, o nella loro combinazione, possono portare a questa malattia: una riduzione dell’assorbimento del fosfato a livello intestinale, una ridistribuzione (shift) tra il fosfato extracellulare e quello intracellulare oppure un aumento della secrezione di fosfato da parte dei reni.

Principali cause dell’Ipofosfatemia

Ipofosfatemia acuta

Questa forma della malattia si presenta dal 30 al 50% dei casi, e può essere dovuta a diversi fattori: alcalosi respiratoria, sepsi, assunzione di alcol, malnutrizione, chetoacidosi diabetica, aumento della secrezione di insulina durante la somministrazione del glucosio o in seguito a traumi come chirurgie a cure aperto o al fegato.

Alcalosi respiratoria acuta: la riduzione di fosfato nel siero è tanto maggiore quanto più alto è il valore raggiunto dal pH del sangue e, di conseguenza, tanto minore è la concentrazione di CO2. L’ipofosfatemia può insorgere anche qualora lo shift intracellulare del fosfato avvenga durante una ventilazione assistita in pazienti con ostruzione polmonare cronica.

Assunzione di alcol: l’ipofosfatemia si manifesta in oltre il 50% di pazienti con un livello di alcol nel sangue superiore alla norma, ed anche in questo caso come sopra può verificarsi una ipofosfatemia da redistribuzione del fosfato intra ed extracellulare.

Inoltre è importante ricordare che molti pazienti alcolizzati hanno una dieta sbilanciata con un basso apporto di fosfato e vitamina D, oltre al fatto che l’assorbimento del fosfato è fortemente ridotto dall’uso di antiacidi, vomito o diarrea.

Ipofosfatemia cronica

Anoressia nervosa: una normale diminuzione di assunzione di fosfato nella dieta non basta a scatenare la malattia, ma l’ipofosfatemia è stata spesso riscontrata in pazienti gravemente malnutriti o con anoressia nervosa, disturbo che molto spesso comporta anche una diminuzione dell’assunzione del calcio e della vitamina D.

Carenza di vitamina D: riferendosi ad una grave deprivazione di questa vitamina, la comunità scientifica è d’accordo nel definire carenza di vitamina D quando questa scende al di sotto di 10 ng/mL, accompagnata da un malassorbimento intestinale di calcio e fosfato o da un iperparatiroidismo secondario.

La carenza di vitamina D può inoltre essere essa stessa un sintomo di malattie come il morbo di Chron, resezione del piccolo intestino o malattia celiaca.

Iperparatiroidismo primario: dal 50 al 70% dei pazienti con questa malattia presentano anche una moderata ipofosfatemia, con valori di fosfato nel siero tra 0.6 e 0-8 nmol/L.

L’iperparatiroidismo è dovuto ad un accrescimento del tessuto paratiroideo che causa una eccessiva secrezione di PTH.

Iperparatiroidismo secondario: anche in questo caso il PTH è secreto in modo eccessivo e sregolato, ma in risposta ad una carenza di calcio e vitamina D; quest’ultima è la causa principale dell’insorgenza di questo disturbo, banalmente a causa di una bassissima esposizione al sole oppure per gravi restrizioni alimentari o malassorbimento intestinale.

Sindrome di Fanconi: si tratta di una rara patologia che coinvolge le funzioni del tubulo prossimale renale, portando ad una eccessiva perdita di glucosio, aminoacidi e sali di fosfato attraverso le urine. L’ipofosfatemia può essere un sintomo associato sia nella sindrome acquisita che in quella genetica.

  • Sindrome di Fanconi acquisita: causata principalmente dalla somministrazione di alcuni farmaci come il cisplatino utilizzato contro alcune forme tumorali, avvelenamento da metalli pesanti, gravi ustioni o mielomi.
  • Sindrome di Fanconi genetica: la causa più comune è la cistinosi, una malattia metabolica autosomica recessiva che comporta l’accumulo anomalo dell’aminoacido cistina

Sono numerose le altre cause che comportano l’insorgenza dell’ipofosfatemia e che è possibile approfondire in questa review.

Approccio clinico all’ipofosfatemia

Dopo un’accurata anamnesi familiare e del paziente, le prime cause della malattia da ricercare sono la carenza di vitamina D, disordini gastrointestinali, malnutrizione o anoressia nervosa, uso cronico di antiacidi o antiepilettici e disordini renali.

Per quanto riguarda le analisi verteranno sui livelli di calcio, albumina, vitamina D e PTH nel siero.  Una volta ripristinata la corretta concentrazione di vitamina D il clinico potrà procedere ad investigare una eventuale disfunzione renale.

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