Le fratture atipiche del femore (AFF) sono una complicanza rara ma grave associata all’uso a lungo termine di bifosfonati (BP), come alendronato o acido zoledronico, che vengono impiegati per il trattamento dell’osteoporosi e per ridurre il rischio di fratture dell’anca e delle vertebre. L’utilizzo prolungato dei BP può portare a una riduzione del turnover e del rimodellamento osseo, compromettendo la guarigione ossea e predisponendo i pazienti all’AFF. L’American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) ha definito criteri diagnostici specifici per le AFF, caratterizzate da fratture con trauma minimo, un tracciato specifico e un ispessimento periostale della corteccia laterale.
L’AFF rappresenta un’importante sfida clinica a causa dell’elevata incidenza di guarigione ritardata, fallimenti dell’impianto e gestione difficoltosa, con significative ripercussioni socioeconomiche per i pazienti. Questo ha portato a un marcato calo nell’uso dei bifosfonati, nonostante i benefici nel ridurre il rischio di frattura del 50%. Il trattamento standard per AFF include l’intervento chirurgico con inchiodamento endomidollare, insieme alla gestione medica che comprende la sospensione dei BP e l’ottimizzazione dei livelli di calcio e vitamina D. Tuttavia, sia la chirurgia sia la terapia conservativa hanno dimostrato risultati subottimali, con elevati tassi di guarigione ritardata e fallimenti.
Il teriparatide (TPTD), un agente anabolizzante, stimola la formazione ossea e potrebbe rappresentare una strategia promettente per migliorare la guarigione delle AFF, sia in combinazione con la chirurgia sia come trattamento conservativo. Tuttavia, la maggior parte degli studi sull’efficacia del TPTD ha coinvolto popolazioni di piccole dimensioni, limitando la possibilità di trarre conclusioni definitive. In questa revisione sistematica e meta-analisi, si valuta l’impatto del TPTD sull’incidenza e sul tempo di consolidamento osseo nelle AFF, al fine di sviluppare linee guida più chiare per la gestione ottimale di questa complessa condizione.
Metodologia
Gli autori hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi seguendo gli standard PRISMA, registrata su PROSPERO (ID: CRD42023460067), per valutare l’efficacia del TPTD nel trattamento delle AFF. I criteri di inclusione si basavano sul modello PICOS, e gli studi considerati includevano sia RCT che studi osservazionali comparativi. Il gruppo di intervento riceveva TPTD, a differenza del gruppo di controllo, e non vi erano restrizioni su razza, luogo, data di pubblicazione o durata del follow-up.
La ricerca ha coperto i database PubMed, Web of Science, Cochrane e Scopus fino al 2 agosto 2023, utilizzando termini specifici come “teriparatide”, “atypical” (atipico), “femur” (femore), and “fracture” (frattura). Dopo una procedura rigorosa di selezione e screening, i dati sono stati estratti indipendentemente da due autori e verificati da un terzo in caso di disaccordi, con metodi Cochrane per la gestione di dati incompleti.
Gli esiti principali erano l’incidenza della completa guarigione ossea e il tempo necessario per il consolidamento osseo, con definizioni specifiche basate su radiografie e assenza di dolore. Gli esiti secondari includevano la guarigione precoce, la guarigione ritardata e il tasso di pseudoartrosi. Le caratteristiche degli studi sono state documentate in dettaglio e la qualità degli studi è stata valutata con la scala Newcastle-Ottawa.
Le analisi statistiche, condotte con Review Manager (RevMan 5.4), includevano misure di varianza per dati continui e metodi di rischio relativo (RR) per dati dicotomici, con l’utilizzo di un modello a effetti casuali per tenere conto delle differenze tra gli studi. L’eterogeneità è stata valutata con il test Q di Cochrane e la statistica I2 e sono state condotte analisi di sottogruppi per esplorare l’impatto del TPTD nei casi trattati chirurgicamente e con fratture complete.
Discussione
Una revisione precedente ha suggerito che il TPTD accelera la guarigione delle AFF, ma non ha condotto una meta-analisi. Questa revisione ha incluso studi controllati, con l’obiettivo di fornire dati più solidi. I risultati hanno indicato che il TPTD riduce significativamente il tempo necessario per la consolidazione ossea e aumenta la probabilità di consolidazione precoce entro 6 mesi. Tuttavia, non sono emerse differenze significative per quanto riguarda la guarigione completa e l’incidenza di pseudoartrosi.
La revisione ha evidenziato che, sebbene gli AFF richiedano più tempo per guarire rispetto alle fratture femorali tipiche, l’uso del TPTD potrebbe ridurre il tempo di guarigione. Alcuni studi suggeriscono tempi di consolidazione più brevi per fratture trattate con TPTD. L’analisi ha mostrato che, sebbene il TPTD possa accelerare la guarigione ossea nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, ci sono pochi dati sui pazienti trattati conservativamente.
Inoltre, l’analisi ha rivelato che il TPTD non ha ridotto significativamente l’incidenza di progressione da AFF incompleto a completo, probabilmente a causa della piccola dimensione del campione. Nonostante ciò, i risultati suggeriscono che il TPTD potrebbe essere utile per accelerare il processo di guarigione delle AFF.
In sintesi, il TPTD potrebbe essere considerato nei casi di AFF per accelerare la guarigione ossea, anche se è necessario approfondire la ricerca per valutare ulteriormente i suoi effetti e le implicazioni cliniche. La revisione ha presentato punti di forza, come una ricerca approfondita e un’analisi di sensibilità, ma ha anche riconosciuto limiti significativi, tra cui la dimensione ridotta del campione e le variazioni tra gli studi inclusi.
Conclusione
Il TPTD ha significativamente ridotto il tempo di consolidamento osseo e aumentato l’incidenza della guarigione ossea precoce rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, l’impatto sulla guarigione completa e sulla mancata unione è stato limitato. Il TPTD è proposto come trattamento postoperatorio per accelerare la guarigione, ma ulteriori studi con campioni più ampi sono necessari per confermare questi risultati.
Lo studio
Salamah HM, Abualkhair KA, Kamal SK, Mohamed HA, Alkheder A, Farho MA, Mistry D, Elbardesy H. The effect of teriparatide on patients with atypical femur fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 Mar;144(3):1091-1106. doi: 10.1007/s00402-023-05171-8. Epub 2023 Dec 22. PMID: 38135789; PMCID: PMC10896930.