La gestione del paziente con patologia osteopenizzante dello scheletro necessita di un approccio multidisciplinare: questo è il tema della giornata congressuale “The Bone Identity: le molte facce dell’osteoporosi” tenutasi nella Sala napoleonica di palazzo Greppi il 1 ottobre 2022 a Milano, con il coordinamento scientifico di Emanuele Ferrante (SIE – Società italiana di endocrinologia, Lombardia) e Gregorio Guabello, endocrinologi ed esperti di metabolismo dell’osso, afferenti il primo al Policlinico di Milano e il secondo all’IRCCS Galeazzi di Milano e il patrocinio di AME (Associazione Medici Endocrinologi).
Se è vero che le osteoporosi postmenopausale e senile sono le patologie prevalenti anche a causa dell’invecchiamento della popolazione, tuttavia dobbiamo sempre ricordare che l’osteoporosi riconosce spesso una causa secondaria. Ecco il fulcro dei lavori del 1° ottobre, alla quale hanno partecipato quasi cento tra specialisti endocrinologi, reumatologi, internisti e geriatri. Obiettivo è stato quello di consolidare nella pratica clinica un approccio integrato alla salute dell’osso in specifici setting clinici, quali l’osteoporosi nel paziente ipogonadico, oncologico e diabetico.
I focus del convegno “The Bone Identity: le molte facce dell’osteoporosi”
Sono molte le patologie extrascheletriche che possono avere un’importante ripercussione osteometabolica: nel convegno si è cercato di focalizzare la fisiopatologia e l’approccio clinico in alcune forme particolari e specifiche di osteoporosi secondaria.
Il paziente ipogonadico
La prima di queste forme di osteoporosi è quella dei pazienti con ipogonadismo: parliamo di maschio con bassi livelli di testosterone nel sangue per patologie primitivamente testicolari oppure per patologie dell’asse ipotalamo ipofisario. Ne ha parlato il dottor Walter Vena, dell’Humanitas Gavazzeni di Bergamo, che nei suoi studi e nella clinica ha approfondito in modo particolare il tema del suo intervento: Osteoporosi, rischio fratturativo e trattamento nel paziente ipogonadico.
L’osteoporosi del paziente ipogonadico è un capitolo importante perché il testosterone è un ormone per definizione anabolizzante a livello dell’osso, quindi la sua carenza comporta fragilità dello scheletro con aumentato rischio di frattura. Lo screening biochimico dell’asse gonadico deve essere sempre considerato proprio per escludere o confermare una diagnosi di ipogonadismo: in caso di ipogonadismo accertato è sempre necessario impostare una terapia ormonale sostitutiva con testosterone – a meno che non vi sia una qualche controindicazione – e qualora l’osteoporosi del paziente con ipogonadismo sia un’osteoporosi ad alto rischio di frattura, alla terapia sostitutiva con testosterone bisogna anche aggiungere, per potenziarla, una terapia antiriassorbitiva.
Il paziente oncologico
Secondo grande capitolo che è stato affrontato all’interno del convegno è quello del paziente oncologico. Ne ha parlato il dottor Guabello, che ha maturato questa esperienza in anni di ambulatorio di II livello per pazienti oncologici all’Ospedale San Raffaele di Milano. Guabello – nel suo intervento Effetti del trattamento medico per il cancro alla prostata sulla salute scheletrica: non solo ADT (androgen-deprivation therapy) – ha chiarito che il paziente oncologico è un paziente che spesso ha comorbilità ed è un paziente fragile dal punto di vista clinico, quindi già di per sé un paziente ad aumentato rischio di frattura o comunque con fattori di rischio che possono causare osteoporosi. In particolare Guabello si è focalizzato su quelle che sono le terapie di deprivazione estrogenica e androgenica (blocchi ormonali). Si tratta di terapie che rappresentano il caposaldo nel trattamento dei tumori ormonosensibili (tumore della mammella e tumore della prostata): tuttavia queste terapie hanno un risvolto molto negativo sulla salute dell’osso e quindi tutti questi pazienti devono essere seguiti con particolare attenzione per essere inquadrati dal punto di vista osteometabolico. È necessario instaurare, con l’inizio della terapia di deprivazione ormonale, anche la terapia antiriassorbitiva per la protezione dell’osso.
Il paziente diabetico
L’ultima tipologia di paziente che è stata affrontata è quella rappresentata dal paziente diabetico. Ha parlato di questo tema la dottoressa Laura Montefusco, dell’ospedale Sacco di Milano, in un intervento sul tema La fragilità scheletrica nel paziente diabetico.
I rapporti fra diabete e osso sono rapporti molto complessi e interdipendenti fra loro: tanto il paziente con diabete di tipo 1 quanto il paziente con diabete di tipo 2 hanno predisposizione verso l’osteoporosi con aumentato il rischio di frattura. La differenza sostanziale fra queste due patologie è rappresentata dal fatto che il paziente con diabete di tipo 1 è un paziente con BMI generalmente normale o basso, con una densità minerale ossea spesso ridotta e un aumentato rischio di frattura, dove l’elemento patogenetico principale è rappresentato dalla carenza insulinica (e l’insulina è un fattore anabolizzante per lo scheletro); il paziente con diabete di tipo 2 è invece generalmente un paziente con BMI aumentato e con comorbidità associate, con particolare riferimento alla sindrome metabolica. La densitometria ossea di questi pazienti è generalmente normale o addirittura la densità può essere maggiore della norma, ma si tratta di pazienti con aumentato rischio di frattura per l’aumento della sclerostina, che è un potente inibitore della neoformazione ossea.
Infine la dottoressa Montefusco ha ricordato che in tutti i pazienti diabetici sono fattori di rischio per le cadute le ipoglicemie legate alla terapia insulinica, la neuropatia e la retinopatia. Una complicanza come l’insufficienza renale cronica è a loro volta fattore di rischio per il depauperamento osseo di questi pazienti.
Anche il dottor Maurizio Rondinelli è intervenuto su Terapie ipoglicemizzanti: impatto sul rischio di frattura. Grazie alle azioni di protezione cardio-vascolare e renale, per lo più indipendenti dall’effetto ipoglicemizzante, gli agonisti del recettore del glucagon-like peptide 1 e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 sono potenti alleati nella riduzione della progressione della malattia diabetica e delle sue complicanze. Tuttavia, anche quando il quadro clinico complessivo e le evidenze scientifiche degli studi clinici suggerirebbero la scelta preferenziale di un determinato farmaco, per favorire l’aderenza al trattamento va prioritariamente considerata la preferenza individuale, relativamente alle vie di somministrazione, ai potenziali effetti collaterali, al timore delle ipoglicemie. È stato comunque evidenziato il ruolo centrale nel controllo del peso corporeo, come parte cruciale nell’approccio olistico alla gestione del diabete di tipo 2 e alla prevenzione delle complicanze d’organo ad esso associate, nonché la personalizzazione delle strategie e degli obiettivi terapeutici, con un approccio centrato sulla persona, che tenga conto delle caratteristiche cliniche individuali, dell’età, delle comorbilità, del rischio di complicanze e di effetti collaterali della terapia (in particolare ipoglicemia e aumento di peso), inoltre del contesto socio-economico e culturale in cui il paziente si inserisce, e delle sue preferenze, allo scopo di aumentarne il coinvolgimento nella cura di sé e migliorarne l’aderenza terapeutica. L’obiettivo della cura è la prevenzione delle complicanze e l’ottimizzazione della qualità di vita, che deve essere ottenuto incoraggiando il paziente alla collaborazione, favorendone la consapevolezza della malattia e l’auto-stima, ricorrendo se necessario al sostegno sociale e familiare.
Take home message
Al di fuori dell’osteoporosi legata al calo estrogenico della menopausa e all’avanzamento dell’età, esiste tutto un universo di patologie che – con meccanismi davvero molto complessi – possono intaccare la salute dell’osso. Da qui la necessità di un approccio multidisciplinare nella gestione della patologia osteometabolica, in quanto sono proprio le patologie extra scheletriche che possono avere un’importante ripercussione osteo-metabolica.
L’approccio integrato alla salute dell’osso è un percorso complesso, che deve necessariamente includere la personalizzazione delle strategie e degli obiettivi terapeutici in un approccio centrato sulla persona. Viene sempre più riconosciuta – soprattutto nel paziente diabetico – la necessità di programmi di educazione e supporto anche psicologico all’autogestione della malattia, con il coinvolgimento del paziente nella cura di sé, per migliorare la consapevolezza e l’aderenza terapeutica e ridurre il carico sulla persona e sulla società.
Nella terapia oncologica (tumore al seno, tumore della prostata) la corretta informazione è il primo passo per aiutare il paziente a prendere coscienza di come sia possibile prevenire efficacemente la fragilità ossea rivolgendosi con fiducia al proprio medico per avere il supporto necessario, mettendo in campo strumenti utili per informare, favorire il dialogo con lo specialista, approfondire il tema della fragilità ossea con programmi incentrati su uno stile di vita sano e attivo.
L’approccio integrato è quello vincente ma è anche quello per il quale la preparazione dei medici è forse ancora da mettere a punto – e questa è anche la mission di Bone Health, che ha curato l’organizzazione della giornata – proprio perché si tratta di una frontiera di relativamente recente esplorazione.
Grazie al contributo non condizionante di:
