L’impiego crescente degli immune checkpoint inhibitors (ICI) ha profondamente modificato il panorama terapeutico oncologico, ma ha portato con sé un aumento delle endocrinopatie immuno-correlate, tra cui l’ipotiroidismo rappresenta una delle più frequenti. A differenza dell’ipotiroidismo autoimmune classico, quello associato agli ICI è spesso irreversibile, rendendo cruciale una gestione tempestiva e appropriata della terapia sostitutiva con levotiroxina (LT4).
Ipotiroidismo da ICI un’entità clinica distinta
L’ipotiroidismo correlato agli ICI può presentarsi secondo pattern differenti:
- ipotiroidismo manifesto isolato;
- fase di tireotossicosi transitoria seguita da ipotiroidismo conclamato.
Questa eterogeneità clinica pone interrogativi rilevanti sulla dose iniziale e sulla velocità di titolazione della LT4, soprattutto in pazienti oncologici candidati a trattamenti neoadiuvanti, nei quali il tempo per raggiungere l’eutiroidismo è un fattore clinicamente rilevante.
Disegno dello studio
Lo studio, condotto in un ospedale accademico di terzo livello, ha incluso 109 pazienti con ipotiroidismo correlato a ICI.
Gli autori hanno confrontato:
- una strategia di titolazione convenzionale della LT4;
- una strategia di titolazione rapida, applicata a pazienti selezionati senza cardiopatia e con rapido incremento del TSH.
L’endpoint principale era il tempo necessario per normalizzare FT4 e TSH.
Differenze nel fabbisogno di levotiroxina
Un dato centrale dello studio è che i pazienti con tireotossicosi transitoria seguita da ipotiroidismo manifesto necessitano di dosi di LT4 significativamente più elevate rispetto a quelli con ipotiroidismo isolato, con una differenza media di 0,23 μg/kg/die.
Questo risultato suggerisce una distruzione tiroidea più estesa e definitiva in questo sottogruppo, con implicazioni dirette per la pratica clinica.
Titolazione rapida efficacia e sicurezza
Nei pazienti idonei, la strategia di titolazione rapida ha mostrato:
- un aumento significativo della probabilità di raggiungere valori normali di FT4 (HR 4,44);
- un miglioramento analogo per la normalizzazione del TSH (HR 4,11);
- assenza di incremento significativo degli eventi avversi rispetto alla titolazione convenzionale.
Questi dati supportano l’adozione di un approccio più aggressivo ma mirato, superando la tradizionale prudenza applicata indiscriminatamente.
Un’equazione predittiva per la dose ottimale
Lo studio propone inoltre una formula predittiva per stimare la dose di LT4 al raggiungimento dell’eutiroidismo nei pazienti con tireotossicosi seguita da ipotiroidismo:
Dose LT4 (μg/kg/die) = −0,016 × peso corporeo + 0,109 × TSH basale + 2,661
Uno strumento potenzialmente utile per una personalizzazione precoce della terapia, particolarmente rilevante in contesti clinici complessi.
Implicazioni per la pratica clinica e per la salute ossea
Sebbene focalizzato sull’assetto tiroideo, lo studio ha ricadute indirette anche sulla salute scheletrica. Un controllo subottimale dell’ipotiroidismo può infatti influenzare il turnover osseo, la funzione muscolare e il rischio di caduta, aspetti cruciali nei pazienti oncologici a lungo termine.
Lo studio
Ya Gao, Chunxia Du, Yan Xu, Xinqi Cheng, Haitao Zhao, Fang Jiang, Ninghai Cheng, Yang Xiang, Yuelun Zhang, Yuanmeng Li, He Liu, Xiaofeng Chai, Xiaolan Lian, Weigang Zhao, Naishi Li, Optimal Levothyroxine Dosing Strategy for Immune Checkpoint Inhibitor-related Hypothyroidism: A Retrospective Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 110, Issue 12, December 2025, Pages 3342-3353.
