Le malattie reumatiche sono oggigiorno molto diffuse e spesso vengono trattate tramite la somministrazione di glucocorticoidi per gestire i sintomi della malattia. Questa tipologia di farmaci può avere effetti diretti o indiretti sull’osso, andando a provocare uno squilibrio che purtroppo si traduce in un aumento del rischio di insorgenza di malattia come l’osteoporosi.
In occasione del primo convegno organizzato da BoneHealth sull’approccio integrato alla salute dell’osso, Laura Rotunno, medico dell’Unità Operativa di Reumatologia dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, ha illustrato molto chiaramente quale sia il nesso tra questa patologia e l’utilizzo dei glucocorticoidi per il trattamento delle malattie reumatiche.
Gli effetti collaterali dell’uso dei glucocorticoidi
I glucocorticoidi, infatti, possono sia attivare gli osteoclasti, aumentandone la proliferazione e la relativa attività con un aumentato riassorbimento osseo, sia inibire la funzione degli osteoblasti, portando ad un blocco della formazione ossea.
Questi farmaci hanno anche la capacità di favorire l’apoptosi degli osteociti, provocando osteolisi che, aggiungendosi agli effetti precedentemente citati, porta ad una forte diminuzione della densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) con conseguente aumento della fragilità dell’osso.
Tra gli effetti indiretti è importante ricordare come i glucocorticoidi possano inibire l’assorbimento di calcio a livello intestinale e il suo riassorbimento a livello renale, aumentando al contempo le concentrazioni di ormone paratiroideo (influenzando l’attività di RANKL e stimolando l’osteoclastogenesi). Anche i livelli degli ormoni sessuali vengono ridotti, peggiorando il quadro generale della densità ossea.
L’effetto negativo dei glucocorticoidi si manifesta nell’osso trabecolare molto precocemente ed è più forte nei primi 6-12 mesi. Si stima che l’incidenza delle relative fratture sia del 30-50% nei primi 5 anni di terapia con questa classe di farmaci, motivo per il quale è necessario dare inizio alla terapia farmacologica di prevenzione il prima possibile (indipendentemente dal valore di densità ossea).
A tal proposito, le linee guida della SIOMMS affermano che tale trattamento di prevenzione andrebbe somministrato soprattutto per pazienti di età superiore ai 50 anni alle quali sono stati prescritti dosi di 5 mg/die di prednisone per una durata di almeno 3 mesi.
Perché l’infiammazione nell’artrite reumatoide porta a fragilità ossea
Analizzando i dati provenienti da diversi studi di recente pubblicazione, si è visto come la prevalenza dell’osteoporosi nei soggetti affetti da artrite reumatoide (AR) si aggiri tra il 30 e il 50% dei casi. Questa percentuale può essere spiegata considerando come in queste determinate circostanze siano presenti fattori sistemici e locali che contribuiscono all’esordio dell’osteoporosi.
Tra i fattori locali possiamo ricordare l’aumentata porosità corticale e trabecolare, che porta ad una maggiore fragilità ossea e ad un maggior rischio di erosione. A livello sistemico, invece, si assiste ad una perdita di massa ossea già prima dell’esordio dell’AR, evento che aumenta il rischio di fratture dovute a fragilità ossea.
A livello molecolare, i principali protagonisti del peggioramento delle condizioni del paziente risultano essere le citochine pro-infiammatorie (come TNF-α, IL-1 e IL-6) e gli autoanticorpi anti-citrullina. Entrambi questi fattori possiedono infatti la capacità di attivare gli osteoclasti e inibire gli osteoblasti (le citochine riescono ad inibire gli osteoblasti tramite l’aumento delle concentrazioni di Dkk-1), oltre a stimolare il rilascio di proteinasi che degradano la superficie ossea.
Sebbene i glucocorticoidi peggiorino la densità ossea aumentando il rischio di frattura, è però importante ricordare che in alcuni recenti studi si è visto come un basso dosaggio di questi farmaci possa addirittura avere un effetto protettivo a livello osseo.
Altri farmaci che sembra abbiano un effetto positivo sulla BMD sono i farmaci antireumatici che cambiano la malattia (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) convenzionali, come ad esempio il metotrexato. Anche i DMARDs biologici possiedono una capacità osteoprotettiva, tra i quali ricordiamo:
- I farmaci anti-TNF
- I farmaci anti-IL-6 e Abatacept
- Rituximab (anti-CD20)
- JAK inibitori
Spondilite anchilosante e TBS: nuove prospettive diagnostiche
La prevalenza dell’osteoporosi e, in generale, dell’osteopenia nei pazienti affetti da una malattia infiammatoria come la spondilite anchilosante (SA) è molto alta. Analizzando alcuni risultati provenienti da diverse pubblicazioni, si stima che più del 50% dei pazienti con SA presenti osteopenia entro 10 anni dalla comparsa della malattia e circa il 16% riceva una diagnosi di osteoporosi nello stesso lasso di tempo.
L’infiammazione generata dalla spondilite anchilosante genera infatti una perdita di massa ossea dovuta non solo agli effetti negativi che colpiscono l’intero organismo, ma anche alla presenza di lesioni localizzate in specifici punti dello scheletro, definite Bone Marrow Edema (BME), che colpiscono solitamente a livello trabecolare.
La diagnosi della perdita di massa ossea nei soggetti con SA è resa difficile dalla formazione di nuovo tessuto osseo, rappresentato dai sindesmofiti tra i corpi vertebrali e l’anchilosi del rachide. Per ovviare a questa problematica è stato proposto un nuovo tool diagnostico, chiamato Trabecular Bone Score (TBS).
Il TBS è un punteggio calcolato da un algoritmo presente nella tecnica diagnostica della DEXA. Calcolando le diverse scale di grigio di ogni singolo pixel dell’immagine acquisita, questo algoritmo rappresenta un indice quantitativo utile a calcolare la compattezza del tessuto osseo analizzato.
Tra le terapie attualmente in uso per prevenire il danno alla BMD nei pazienti con SA ricordiamo i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), gli anti-TNF e il neridronato.
La mancanza di luce solare nel Lupus Eritematoso Sistemico e il suo contraccolpo sulle ossa
All’interno del quadro clinico del Lupus Eritematoso Sistemico (LES) ad oggi risulta ancora sottostimato il rischio di frattura legato alla fragilità ossea, sebbene questo rischio sia di circa 2-3 volte superiore a quello che si riscontra in pazienti sani.
Anche in questa patologia, lo stato infiammatorio di questi pazienti (dovuto all’azione di TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-17) porta all’aumento dell’attività degli osteoclasti, bloccando invece quella degli osteoblasti. Inoltre, sono stati riscontrati anticorpi contro le proteine carbamilate che, al pari degli ACPA, portano alla perdita della massa ossea.
È importante tenere a mente che ai pazienti affetti da LES viene spesso consigliato di evitare l’esposizione alla luce solare intesa. Sebbene questo aiuti nella gestione della malattia, ciò porta anche ad una diminuzione dei livelli di vitamina D circolante, la qual cosa viene aggravata anche dalla nefrite lupica.
Da tenere a mente che alcuni farmaci usati normalmente nella pratica clinica per la gestione di questa patologia possono essere la causa di una diminuzione della BMD. Tra questi ricordiamo, oltre ai glucocorticoidi, anche la ciclofosfamide, per la quale recenti studi hanno comprovato il legame tra questo farmaco e un’insufficienza ovarica alla base dell’aumentato rischio di fratture.