In pazienti affetti da psoriasi, è indicata una valutazione della BMD: la presenza di artropatia sembra aumentare il rischio di osteoporosi, così come le frequenti comorbidità della psoriasi sembrano avere un importante ruolo sulla salute dell’osso, anche se mancano studi definitivi in tal senso
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica primariamente della pelle, ma non esclusivamente, in quanto alla patologia cutanea si associano numerose comorbidità, tra cui la artrite psoriasica, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico comune.
Sebbene le correnti linee guida sulla gestione della psoriasi non esprimano una visione omogenea sulla valutazione osteometabolica, numerosi studi hanno documentato un aumentato rischio di osteoporosi nei pazienti psoriasici e in altri lavori è stato evidenziato un aumento del rischio di fratture da fragilità.
Nel recente lavoro di revisione dell’argomento “Osteoporosis and Psoriasis” [1] sono stati rivalutati i rapporti tra psoriasi e osteoporosi e le possibili implicazioni nella gestione.
Matteo Longhi, reumatologo
La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea caratterizzata da placche squamose eritematose croniche e ricorrenti e colpisce dallo 0,1 al 2,9% della popolazione mondiale [2].
Principali comorbidità della psoriasi
La presenza di una malattia articolare infiammatoria caratteristica, definita artrite psoriasica che può presentarsi in diverse varianti cliniche, si manifesta dal 7 al 42% della popolazione psoriasica nelle differenti casistiche, potendosi presentare anche in pazienti in cui la psoriasi non sia evidente ma presente in un parente di primo grado (artrite “sine psoriasi”) [3].
La psoriasi è inoltre gravata dalla frequente associazione con comorbidità quali malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, obesità, diabete mellito e quindi da un aumento della mortalità [4].
Più recentemente sono state considerate tra le possibili comorbidità anche l’osteoporosi e le fratture da fragilità [4, 5] che come in altre malattie infiammatorie croniche, possono essere riferite a:
un effetto diretto di alcune citochine proinfiammatorie (quali IL-1, IL- 6, IL-11, IL-15, IL-17, RANKL e TNF-α) nella induzione di un riassorbimento osseo accelerato [6];
un possibile ruolo sul metabolismo osseo di farmaci utilizzati nel trattamento della patologia di base;
la immobilità o la scarsa attività fisica nei pazienti con ridotta funzione dell’apparato muscolo-scheletrico.
Le citochine maggiormente interessate nella psoriasi e bersaglio anche di specifici farmaci biotecnologici sono TNF-α ed IL-17; il trattamento con questi farmaci potrebbe pertanto avere effetti positivi anche sul rimodellamento osseo nei pazienti psoriasici.
Fattori di rischio per fragilità ossea nella psoriasi
Tra i fattori di rischio per fragilità ossea identificati nella psoriasi si sottolinea la correlazione con durata, attività ed estensione della malattia cutanea e inoltre la presenza di artrite psoriasica e/o di spondilite anchilosante, in cui oltre al ruolo succitato delle citochine proinfiammatorie si può associare la ridotta mobilità articolare con conseguente ridotta attività fisica e perdita di contenuto minerale osseo [7, 8].
Psoriasi, BMD e fratture da fragilità
Nella psoriasi entrambi i sessi hanno una più alta prevalenza di osteoporosi e fratture rispetto alla popolazione di riferimento per età e sesso, e in alcuni report in particolare l’osteoporosi è risultata più frequente negli uomini [5, 9].
In uno studio su una popolazione spagnola la densità minerale ossea (Bone Mineral Density – BMD) è risultata significativamente più bassa nei pazienti psoriasici sia a livello vertebrale che a livello femorale [10].
Un altro lavoro ha invece evidenziato un decremento della BMD solo nei pazienti con artrite psoriasica ma non in quelli con sola malattia cutanea nonostante una malattia attiva, valutata mediante PASI (Psoriasis Area Severity Index) [11].
Anche i dati su psoriasi e fratture da fragilità, in generale documentano un aumentato rischio fratturativo, anche se non in modo univoco, ancora nei pazienti con associata artrite psoriasica e con lunga durata di malattia [7, 8, 9].
Farmaci utilizzati per la psoriasi e metabolismo osseo
Il meccanismo di azione di alcuni farmaci utilizzati per la psoriasi può significativamente modificare il metabolismo osseo. Noto è il ruolo dei corticosteroidi che per via sistemica sono sempre meno utilizzati se non in forme particolari di psoriasi. I rapporti tra OP, fratture e prodotti steroidei topici è oggetto tuttora di dibattito e non esiste una posizione conclusiva.
Gli inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) esplicano una interferenza sul metabolismo osseo come documentato da studi in vitro e sull’animale, aumentando osteoformazione e riassorbimento (ciclosporina) e riassorbimento in particolare (tacrolimus). Esiste un’ampia letteratura sulla osteoporosi e sulle fratture nei pazienti sottoposti a trapianti in trattamento con inibitori della calcineurina, ma ovviamente tali risultati non sono automaticamente trasferibili ai pazienti psoriasici [12].
Con il trattamento della psoriasi con derivati dell’acido fumarico sono stati descritti alcuni casi di osteomalacia con iperfosfaturia dovuta a disfunzione del tubulo prossimale renale (s. di Fanconi), soprattutto in donne lungamente trattate, con OP densitometrica e fratture patologiche per lo più atipiche [13].
L’ipovitaminosi D è un altro fattore di rischio per osteoporosi e nei pazienti psoriasici ed è un dato consolidato, come documentato anche da una recente metanalisi. I livelli di vitamina D correlano inversamente con la gravità della malattia cutanea [14].
La valutazione della massa ossea e il rischio di frattura appaiono più che indicati nei pazienti affetta da psoriasi anche se mancano in tal senso linee guida condivise.
La presenza di artropatia psoriasica, una malattia cutanea severa e di lunga durata, sembra essere predittore malattia-specifico per un aumentato rischio di osteoporosi.
Anche le comorbidità, così frequenti nella psoriasi, sembrano avere un importante ruolo sulla salute dell’osso, ma mancano studi definitivi in tal senso.
Bibliografia
Muñoz-Torres M, Aguado P, Daudén E, et al. Osteoporosis y psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2019; 110:642—652. doi: 10.1016/j.ad.2019.02.005. Epub 2019 May 28.
