Il primo congresso di BoneHealth, accolto con un grande successo come dimostrano sia il numero di iscritti (più di 3500) che le personalità coinvolte nel corso dell’evento, ha visto Gherardo Mazziotti dare il suo importante contributo sull’attuale gamma di terapie osteo-metaboliche somministrate ai pazienti affetti da fragilità ossea e sull’importanza di una diagnosi precoce eseguita con i giusti algoritmi clinici.
Terapie osteo-metaboliche: un vasto arsenale a cui attingere
I farmaci anti-osteoporotici sono una classe di farmaci molto importante, che agisce su quella che viene definita come fase cellulare del rimodellamento scheletrico e accoglie due diverse categorie di farmaci:
- I farmaci anti-riassorbitivi, che agiscono principalmente sugli osteoclasti, andando ad inibirne l’attività
- I farmaci anabolici, che agiscono sull’osteoblastogenesi e sulla neoformazione ossea
I bisfosfonati, principali farmaci anti-riassorbitivi, possiedono alcune caratteristiche uniche. Sono infatti analoghi del pirofosfato e si legano alla matrice minerale ossea, permettendo al farmaco di rimanere in sede per lungo tempo.
Inoltre, in quanto analoghi del pirofosfato, i bisfosfonati semplici mirano ad accumulare analoghi dell’ATP che sono tossici per gli osteoclasti e ne riducono la popolazione. In modo simile, i bisfosfonati contenenti azoto (come, ad esempio, il zoledronato) agiscono sul pathway molecolare che coinvolge la proteina RAS, innescando l’apoptosi dell’osteoclasta.
Denosumab è invece un anticorpo monoclonale umanizzato appartenente alla classe di farmaci anti-riassorbitivi. È più specifico dei bisfosfonati e agisce a livello molecolare andando ad inibire il ligando di RANK (RANKL), bloccando il processo di osteoclastogenesi.
Da notare che l’azione di questo farmaco è molto rapida e potente rispetto ai bisfosfonati), ma transitoria, rendendolo facilmente gestibile nella pratica clinica. Questa caratteristica è però anche un punto debole, specialmente se confrontato con i bisfosfonati orali, i quali mantengono un effetto protettivo nei confronti delle fratture ossee dovute a diminuzione della densità minerale ossea (bone mineral density, BMD) per molto più tempo rispetto al denosumab (addirittura per anni).
Tra i farmaci anabolici possiamo ricordare il Teriparatide e l’Abaloparatide, due analoghi del paratormone, che stimolano la neoformazione ossea inducendo la proliferazione degli osteoblasti. Anche il Romosozumab, anticorpo monoclonale specifico per la sclerostina prodotto dagli osteociti, contribuisce ad incrementare la formazione di nuovo tessuto osseo, inibendo al contempo il suo riassorbimento.
Le biforcazioni della prevenzione primaria
Nell’approccio terapeutico per il trattamento delle patologie dell’osso come l’osteoporosi le strategie di prevenzione si dividono in una prevenzione primaria e secondaria.
La prevenzione primaria, a sua volta, si divide in un approccio BMD-dipendente (che valuta le variazioni della massa ossea tramite esame DEXA) e BMD-indipendente. L’applicazione di algoritmi sempre più elaborati permette ormai di scegliere la strategia migliore per intraprendere il corretto trattamento terapeutico, sebbene l’entrata in vigore della nota 79 emanata dall’AIFA abbia permesso di semplificare ulteriormente questo momento cruciale.
La nota 79: un faro nella nebbia della diagnosi precoce
La nota 79, infatti, aiuta a discernere quelle che sono i pazienti che potrebbero andare incontro a frattura a causa di un abbassamento della loro BMD (caratterizzati da un T-score pari o inferiore a -4 o un T-score di -3 ma in cui sono presenti altre importanti comorbidità) oppure dipendente da un trattamento farmacologico per via di altre patologie in corso (quando trattati ad esempio con prednisone o sono somministrati farmaci che provocano un blocco ormonale).
La prevenzione secondaria e lo stretto legame tra analisi clinica e radiologica
Nella prevenzione secondaria viene invece valutato il trattamento da intraprendere in base al tipo di frattura a cui è andato incontro il paziente. In questo contesto, è importante tenere a mente che la frattura vertebrale va considerata non soltanto dal punto clinico ma soprattutto da un punto di vista radiologico, poiché predispongono il paziente ad un secondo evento traumatico in maniera molto più marcata anche con un valore di BMD normale.
Quali criteri di selezione del farmaco?
Una volta deciso quale strada terapeutica intraprendere bisogna inevitabilmente scegliere il tipo di farmaco più indicato. La preferenza di un farmaco rispetto ad un altro viene influenzata da molti fattori diversi (costo, aderenza alla terapia, efficacia, sicurezza ecc.). in generale, solo quando la possibilità di una nuova frattura è alto va preso in considerazione il farmaco con il più alto grado di efficacia (il cui costo è solitamente più elevato rispetto alla media).
Il teriparatide, ad esempio, è un tipo di farmaco che andrebbe utilizzato in pazienti affetti da osteoporosi severa. In questi pazienti, infatti, è molto più efficace del bisfosfonato orale e del denosumab nel migliorare il valore di BMD.
Le promesse delle terapie osteo-metaboliche di combinazione
Le terapie osteo-metaboliche di combinazione aprono nuovi scenari terapeutici interessanti. Lo scopo di questa strategia è quello di unire l’effetto inibitori sul riassorbimento all’incremento della neoformazione ossea, la qual cosa è rappresentata perfettamente nella somministrazione di teriparatide e zoledronato nei pazienti affetti da fragilità ossea. Diversi studi, molti dei quali ancora in corso, sembrano suggerire che il valore di BMD possa migliorare enormemente grazie alla sinergia degli effetti benefici dei due farmaci, andando ad aiutare il recupero del paziente affetto da osteoporosi e migliorandone la qualità della vita.