L’approccio diagnostico e terapeutico alle malattie neuromuscolari chiede al clinico di valutare diverse condizioni di malattie che vanno oltre il quadro neuromuscolare specifico che ha portato il paziente all’osservazione del neurologo. Tra gli aspetti extraneurologici sono particolarmente frequenti le alterazioni endocrino-metaboliche, che sono in alcuni casi determinate dalle alterazioni genetiche che causano la malattia neuromuscolare come nelle distrofie miotoniche tipo 1 e tipo 2, in cui frequente e spesso precoce è la comparsa di infertilità e ipogonadismo. Inoltre gli studi più recenti dimostrano che il muscolo è caratterizzato da una funzione endocrina, mediata dal rilascio di miokine, la cui integrità è fondamentale per l’omeostasi di altri metabolismi, come quello osseo e quello glucidico. In questa presentazione si illustrano le acquisizioni più recenti relative a tali aspetti nelle più comuni patologie neuromuscolari.
Ipoparatiroidismo: dalla diagnosi alla terapia
L’ipoparatiroidismo cronico è una condizione caratterizzata da una ridotta o assente secrezione di paratormone, con conseguente ipocalcemia e sintomi ad essa correlati. La terapia si basa sull’assunzione di calcio e forma attiva della vitamina D e, in un prossimo. Futuro, del paratormone umano ricombinante che rappresenta l’ultima terapia sostitutiva delle insufficienze ghiandolari endocrine, in Italia ancora mancante.
Presentiamo una completa disamina della patologia dall’epidemiologia, alla distinzione tra la forma primaria e quella secondaria, per arrivare alla corretta diagnosi. La presentazione di casi clinici aiuta a comprendere come il goal sia quello di mantenere il paziente asintomatico nel tempo con l’impostazione della corretta terapia.
Osso e muscolo: effetti dell’ipovitaminosi D
Approccio multidisciplinare alla gestione del paziente osteoporotico sarcopenico
Il cervello regola anche l’osso?
Che cosa succede quando un segnale che il cervello utilizza per capire se abbiamo fame comincia a modificare anche gli ormoni sessuali, l’IGF-1 e l’asse tiroideo?
La domanda nasce da uno studio pubblicato nell’agosto 2026 sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. I ricercatori dell’Università di Duisburg-Essen hanno seguito 58 persone con sindrome di Bardet-Biedl (BBS) trattate con setmelanotide, un agonista del recettore melanocortinico 4, MC4R. Il risultato atteso era una riduzione del peso. Quello meno scontato riguardava ciò che accadeva, contemporaneamente, al sistema endocrino.
Ed è proprio qui che lo studio diventa interessante anche per chi si occupa di metabolismo osseo.
Un recettore che parla di energia
MC4R è uno dei nodi centrali del sistema melanocortinico, la rete neuronale attraverso cui l’organismo integra informazioni sullo stato energetico e regola fame, consumo energetico e peso corporeo. Alterazioni della via leptina-melanocortina sono infatti alla base di alcune forme genetiche rare di obesità.
La sindrome di Bardet-Biedl offre da questo punto di vista un modello particolare. È una rara ciliopatia genetica caratterizzata, tra le altre manifestazioni, da iperfagia, obesità a esordio precoce e frequenti alterazioni endocrine. Circa il 59% dei pazienti presenta ipogonadismo; possono inoltre comparire ipotiroidismo, sindrome dell’ovaio policistico e deficit di IGF-1.
Il dato apparentemente contraddittorio è che alcune di queste alterazioni ricordano quelle osservate quando l’organismo percepisce una condizione di insufficiente disponibilità energetica. Obesità e, contemporaneamente, segnali neuroendocrini da “fame”.
Gli autori dello studio utilizzano proprio questo modello interpretativo: nella BBS l’alterata segnalazione ciliare a monte di MC4R potrebbe contribuire a uno stato nel quale il cervello continua a ricevere informazioni compatibili con una disponibilità energetica insufficiente. Una condizione che può influenzare l’asse gonadico, quello tiroideo e quello somatotropo.
Che cosa succede attivando MC4R
I ricercatori hanno seguito prospetticamente 58 pazienti con diagnosi genetica di BBS che iniziavano il trattamento con setmelanotide.
Dopo sei mesi sono diminuite, come previsto, alcune misure metaboliche, tra cui BMI e HbA1c. Ma nello stesso periodo sono aumentate le gonadotropine e, con differenze legate all’età, testosterone ed estradiolo. È aumentato anche l’IGF-1, mentre il TSH si è ridotto senza variazioni corrispondenti degli ormoni tiroidei periferici. Gli effetti osservati nei primi sei mesi sono rimasti sostanzialmente stabili nel successivo follow-up.
Il dato sull’IGF-1 merita particolare attenzione: l’aumento è risultato indipendente dalla variazione del peso corporeo.
È un dettaglio importante perché rende meno semplice una spiegazione basata esclusivamente sul dimagrimento. Secondo gli autori, i risultati indicano che la stimolazione di MC4R può produrre effetti endocrini più ampi, suggerendo un ruolo della via melanocortinica come punto di integrazione fra metabolismo e funzione endocrina.
E l’osso?
Lo studio non ha valutato densità minerale ossea, microarchitettura, marker di turnover o rischio di frattura. Non dimostra quindi che setmelanotide migliori, peggiori o modifichi direttamente la salute dello scheletro. Anzi, una recente revisione dedicata agli effetti dei medicinali anti-obesità sul metabolismo osseo sottolinea che, per setmelanotide, le conoscenze disponibili sull’osso sono ancora largamente insufficienti.
Il collegamento interessante è un altro.
IGF-1, ormoni sessuali, stato nutrizionale e funzione tiroidea appartengono a sistemi che hanno relazioni consolidate con crescita, rimodellamento e mantenimento dello scheletro. Se l’attivazione di un circuito centrale coinvolto nella percezione della disponibilità energetica è capace di modificare contemporaneamente più assi endocrini, diventa legittimo chiedersi quale posto occupi lo scheletro all’interno di questa rete.
Non sarebbe, del resto, un’idea completamente nuova.
Lo scheletro sotto controllo centrale
L’osso è stato considerato a lungo soprattutto attraverso i suoi regolatori locali e sistemici: osteoblasti, osteoclasti, paratormone, vitamina D, ormoni sessuali, GH e IGF-1. La ricerca degli ultimi decenni ha però progressivamente aggiunto un altro livello alla mappa: il sistema nervoso centrale.
Gli studi sul rapporto fra leptina e massa ossea hanno contribuito ad aprire questo campo di ricerca. Successivamente sono stati identificati diversi mediatori centrali potenzialmente coinvolti nella regolazione dello scheletro, tra cui neuropeptide Y, serotonina, sistema endocannabinoide e altri segnali neuronali. Anche il sistema nervoso autonomo, in particolare la componente simpatica, è stato studiato come possibile via attraverso cui segnali originati nel cervello possono raggiungere il tessuto osseo.
Si delinea così una rete nella quale nutrizione, tessuto adiposo, cervello, sistema endocrino e scheletro comunicano in più direzioni.
MC4R si trova in una posizione interessante proprio perché partecipa all’integrazione dei segnali energetici. La ricerca sul sistema melanocortinico si è concentrata soprattutto sulla regolazione dell’appetito e dell’obesità, ma il suo coinvolgimento nella funzione neuroendocrina è sempre più evidente.
Il nuovo studio sulla BBS aggiunge un tassello umano a questa storia.
Perdere peso non è metabolicamente neutro
C’è poi un secondo motivo per cui questi risultati meritano attenzione in ambito osseo.
La perdita di peso, soprattutto quando consistente, non riguarda esclusivamente il tessuto adiposo. Può essere accompagnata da modificazioni della massa magra e della massa ossea, e proprio l’arrivo di nuove terapie farmacologiche contro l’obesità sta aumentando l’interesse per ciò che accade allo scheletro durante il trattamento.
Le evidenze disponibili non sono uguali per tutte le classi farmacologiche. Per gli agonisti del recettore GLP-1, per esempio, gli studi clinici hanno prodotto risultati complessi su turnover e densità minerale ossea, mentre non emerge finora un aumento chiaro del rischio di frattura alle dosi clinicamente utilizzate. Per altre terapie i dati sono molto più limitati. Nel caso di setmelanotide, semplicemente, sappiamo ancora troppo poco.
Ed è forse questo il punto più interessante aperto dal lavoro pubblicato su JCEM: se alcuni cambiamenti endocrini indotti dall’attivazione di MC4R avvengono almeno in parte indipendentemente dalla perdita di peso, osservare soltanto la bilancia potrebbe non essere sufficiente per capire che cosa sta succedendo all’organismo.
Una domanda ancora aperta
Lo studio ha limiti precisi. È una coorte osservazionale prospettica monocentrica, riguarda una malattia genetica rara e non dispone di un gruppo di controllo randomizzato. I risultati non possono quindi essere automaticamente estesi alle persone con obesità comune, né permettono di attribuire a setmelanotide effetti scheletrici che non sono stati misurati.
Mostrano però qualcosa che interessa anche al metabolismo osseo: intervenire farmacologicamente su un circuito centrale dell’omeostasi energetica può avere conseguenze che raggiungono contemporaneamente più assi endocrini.
La separazione fra metabolismo energetico, endocrinologia e metabolismo scheletrico diventa così sempre meno netta.
Per capire se MC4R abbia un ruolo clinicamente rilevante anche sull’osso serviranno studi che includano endpoint scheletrici specifici: densità minerale, marker di turnover, composizione corporea e, con tempi di osservazione adeguati, fratture. Nella sindrome di Bardet-Biedl potrebbe essere particolarmente interessante seguire questi parametri durante il trattamento.
Per ora sappiamo che, attivando un recettore nato scientificamente sotto i riflettori per fame e peso, si muovono anche IGF-1, gonadotropine e TSH.
Che cosa accada contemporaneamente allo scheletro è una domanda alla quale questo studio non risponde. Ed è precisamente per questo che vale la pena porsela.
Lo studio
Tom Hühne, Emma Steidel, Josephine Holland, Ilja Finkelberg, Cordula Kiewert, Lars Pape, Lars Dinkelbach, Metin Cetiner, Melanocortin-4 receptor regulation of endocrine axes and clinical effects of setmelanotide, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026;, dgag293.
Iperplasia surrenalica congenita e gravidanza
Una donna di 30 anni con iperplasia surrenalica congenita desidera una gravidanza. Ha cicli mestruali regolari, non presenta altre alterazioni cliniche rilevanti e, almeno sulla carta, non ci sono ragioni immediate per parlare di infertilità. Eppure la gravidanza non arriva.
È il caso dal quale parte un recente articolo pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism dedicato alla gestione della donna con iperplasia surrenalica congenita (CAH) da deficit di 21-idrossilasi prima e durante la gravidanza.
La questione è meno semplice di quanto possa sembrare. Le donne con CAH sono generalmente fertili e, quando la malattia è adeguatamente controllata, possono raggiungere tassi di concepimento vicini a quelli della popolazione generale. Il tempo necessario per ottenere una gravidanza, però, può essere sensibilmente più lungo.
Perché?
Una fertilità possibile, ma più complessa
Il deficit di 21-idrossilasi altera la steroidogenesi surrenalica, determinando una ridotta produzione di cortisolo e, nelle forme più severe, di aldosterone, accompagnata da un aumento della produzione di androgeni surrenalici e di precursori steroidei.
Le conseguenze sulla salute riproduttiva femminile possono avere origini diverse. Possono contribuire fattori anatomici, soprattutto nelle forme classiche virilizzanti, aspetti psicosessuali e alterazioni ormonali.
È soprattutto su queste ultime che gli autori richiamano l’attenzione.
Nelle donne con CAH classica non trattata, le irregolarità mestruali possono interessare fino al 60% delle pazienti. Ma anche quando il ciclo sembra regolare, il controllo endocrino necessario per ottenere una gravidanza può essere più difficile da raggiungere.
In una coorte internazionale citata dagli autori, il tempo medio tra l’inizio della ricerca di una gravidanza e il concepimento nelle donne con CAH classica era di circa 21 mesi.
Non necessariamente, quindi, un problema di incapacità di concepire. Può essere un problema di condizioni ormonali che rendono più difficile farlo.
Il progesterone che arriva nel momento sbagliato
Nella gestione ordinaria della CAH, il progesterone non è necessariamente il primo parametro che si guarda. Il monitoraggio si concentra generalmente su 17-idrossiprogesterone (17-OHP), androstenedione e testosterone.
Quando una donna cerca una gravidanza, però, le priorità cambiano.
Gli autori indicano nella normalizzazione del progesterone durante la fase follicolare uno dei passaggi cruciali della preparazione al concepimento. Il motivo è fisiologico.
Durante la fase follicolare, concentrazioni persistentemente elevate di progesterone di origine surrenalica possono interferire con la pulsatilità del GnRH e impedire il picco di LH necessario all’ovulazione. Anche il 17-OHP esercita effetti progestinici.
Le conseguenze possono andare oltre l’ovulazione. Un’esposizione progestinica inappropriata può modificare il muco cervicale, rendendo più difficile la penetrazione degli spermatozoi, e soprattutto alterare la sincronizzazione dell’endometrio rispetto al momento dell’ovulazione.
Perché l’impianto abbia successo, infatti, non conta soltanto quanto progesterone è presente. Conta quando l’endometrio vi viene esposto.
Nella CAH questa sincronizzazione può essere disturbata dall’eccessiva produzione surrenalica di precursori steroidei.
Prima del concepimento cambia l’obiettivo terapeutico
Il trattamento con glucocorticoidi nella CAH deve sostituire il cortisolo e controllare l’eccessiva produzione di ACTH e androgeni surrenalici evitando, contemporaneamente, il sovratrattamento.
Quando si cerca una gravidanza si aggiunge un altro obiettivo: ottenere un ambiente ormonale compatibile con ovulazione, fecondazione e impianto.
Ed è qui che emerge uno degli aspetti più pratici del lavoro: non conta soltanto la quantità di glucocorticoide somministrata, ma anche il timing della somministrazione.
I regimi convenzionali di sostituzione non riescono infatti a riprodurre perfettamente il ritmo circadiano fisiologico del cortisolo. Nella donna che desidera una gravidanza può quindi essere necessario riconsiderare distribuzione delle dosi e controllo ormonale nell’arco delle 24 ore.
Gli autori riportano come possibile obiettivo preconcezionale un progesterone follicolare inferiore a 2 nmol/L, pari a circa 0,6 ng/mL, pur sottolineando la necessità di trovare la dose minima efficace di glucocorticoide capace di raggiungere un adeguato controllo.
Aumentare semplicemente la terapia non è infatti una soluzione neutra.
Quando controllare di più significa anche rischiare di trattare troppo
Il caso clinico presentato nell’articolo mostra bene questa difficoltà.
Nel tentativo di ottenere un migliore controllo ormonale, la terapia viene progressivamente modificata. Vengono utilizzati prednisolone, fludrocortisone e successivamente una bassa dose di desametasone.
Il controllo biochimico migliora per alcuni parametri, ma il progesterone rimane difficile da sopprimere. Nel frattempo compaiono effetti compatibili con un’eccessiva esposizione ai glucocorticoidi, tra cui un aumento ponderale di circa nove chilogrammi e alterazioni dell’umore.
È quasi una dimostrazione clinica del problema: controllare la malattia abbastanza da favorire il concepimento senza spostare la paziente verso l’ipercortisolismo iatrogeno.
Nel caso descritto, dopo ulteriori modifiche terapeutiche e il ricorso alla medicina della riproduzione, il percorso rimane complesso, a conferma di quanto la gestione debba essere individualizzata.
E quando la gravidanza arriva?
Il problema cambia nuovamente.
La gravidanza modifica profondamente la fisiologia endocrina materna. Progesterone, estrogeni, cortisolo, corticosteroid-binding globulin, renina, ACTH e numerosi altri parametri cambiano durante la gestazione.
Questo rende anche più difficile interpretare i biomarcatori abitualmente utilizzati nella CAH.
Gli autori sottolineano che attualmente mancano raccomandazioni basate su evidenze solide per l’aggiustamento specifico, durante la gravidanza, delle dosi di glucocorticoidi e mineralcorticoidi nelle donne con deficit di 21-idrossilasi.
In alcuni contesti viene considerato un incremento del glucocorticoide del 20-40% nel terzo trimestre, analogamente a quanto avviene nell’insufficienza surrenalica primaria. Gli autori, tuttavia, osservano che nella loro esperienza le dosi preconcezionali possono spesso essere mantenute e che un aumento non necessario può esporre al rischio di sovratrattamento.
È quindi la valutazione clinica individuale, più che un automatismo posologico, a guidare l’eventuale adeguamento della terapia.
Il problema del desametasone in gravidanza
Un’altra distinzione diventa particolarmente importante quando la paziente è incinta: non tutti i glucocorticoidi hanno lo stesso comportamento nei confronti della placenta.
La scelta terapeutica deve considerare l’esposizione fetale e il trattamento va rivalutato nel momento in cui la gravidanza viene accertata. Questo aspetto rende ancora più importante programmare il concepimento, quando possibile, all’interno di un percorso condiviso fra endocrinologo e ginecologo.
Il lavoro richiama inoltre l’attenzione sul rischio opposto, quello dell’eccessiva esposizione materna ai glucocorticoidi. Il sovratrattamento potrebbe contribuire a esiti quali parto pretermine o neonati piccoli per l’età gestazionale, rendendo ancora più delicato l’equilibrio tra controllo della CAH e sicurezza materno-fetale.
Non soltanto terapia
La preparazione alla gravidanza comprende anche aspetti che escono dal solo controllo biochimico.
La CAH da deficit di 21-idrossilasi è una malattia autosomica recessiva. Prima del concepimento trovano quindi spazio counseling genetico e test genetico del partner, come indicato anche dalle linee guida dell’Endocrine Society richiamate dagli autori.
Durante la gravidanza occorre inoltre mantenere l’attenzione sul rischio metabolico. Lo screening per il diabete gestazionale dovrebbe far parte dell’assistenza prenatale, soprattutto considerando che l’esposizione ai glucocorticoidi può aggiungersi ai cambiamenti metabolici fisiologici della gravidanza.
Una questione da affrontare prima
Forse il messaggio clinico più utile dell’articolo sta proprio nel momento in cui comincia la gestione della gravidanza: prima che la gravidanza inizi.
Nella donna con CAH che esprime un desiderio di maternità, attendere semplicemente che il concepimento avvenga può significare perdere mesi preziosi senza interrogarsi sul controllo endocrino specificamente necessario alla fertilità.
Un ciclo regolare non garantisce che progesterone, 17-OHP e androgeni siano nelle condizioni più favorevoli per ovulazione e impianto. E un controllo considerato soddisfacente nella gestione ordinaria della malattia può richiedere una lettura diversa quando l’obiettivo diventa il concepimento.
È qui che ginecologia ed endocrinologia finiscono inevitabilmente per incontrarsi.
Perché, nella CAH, preparare una gravidanza significa trovare un equilibrio particolarmente sottile: controllare abbastanza la steroidogenesi surrenalica da permettere alla fisiologia riproduttiva di funzionare, senza pagare quel controllo con un’eccessiva esposizione ai glucocorticoidi.
Lo studio
Nicole Reisch, Matthias K Auer, Hanna F Nowotny, Ann-Christin Welp, Orsela Dervishi, Nina Rogenhofer, Christian Thaler, Lea Tschaidse, Approach to the patient: the pregnant woman with congenital adrenal hyperplasia, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026;, dgag332.
Ossa fragili senza osteoporosi, è possibile?
Quando riceviamo il risultato di una MOC, lo sguardo finisce quasi inevitabilmente sul T-score. Se il valore è uguale o inferiore a −2,5 compare la parola osteoporosi. Tra −1 e −2,5 si parla invece di osteopenia o bassa massa ossea. Sopra −1 la densità ossea viene considerata nella norma.
È una classificazione molto utile, perché permette di interpretare in modo standardizzato la densità minerale ossea. Ma può generare un equivoco: immaginare che esista una linea netta oltre la quale l’osso diventa fragile e prima della quale possiamo considerarlo al sicuro. Il nostro scheletro è un po’ più complesso.
Il rischio di frattura aumenta progressivamente al diminuire della densità ossea e non compare improvvisamente quando il T-score raggiunge −2,5. Soprattutto, la densità è soltanto uno degli elementi che determinano la resistenza dell’osso.
La MOC misura qualcosa di molto importante, ma non tutto
La densitometria DXA è l’esame di riferimento per misurare la densità minerale ossea. È rapida, non invasiva e utilizza una quantità molto bassa di radiazioni.
Il dato che fornisce è prezioso perché una riduzione della densità è associata a un aumento del rischio di frattura. Ma possiamo immaginare la MOC come una fotografia che mostra molto bene una caratteristica dell’osso senza riuscire a descriverle tutte.
La resistenza dello scheletro dipende infatti non soltanto dalla quantità di minerale presente, ma anche dalla struttura del tessuto osseo, dal suo rimodellamento, dalla geometria dell’osso e da altre caratteristiche che una normale misurazione densitometrica non può rappresentare completamente.
Per questo due persone con una densità ossea simile non hanno necessariamente lo stesso rischio di frattura.
Molte fratture avvengono prima della soglia dell’osteoporosi
Può sembrare sorprendente, ma una parte consistente delle fratture da fragilità si verifica in persone che alla densitometria non hanno un T-score inferiore a −2,5. Molte hanno valori compresi nell’intervallo dell’osteopenia.
Questo non significa che l’osteopenia sia più pericolosa dell’osteoporosi. Il rischio individuale di frattura tende a essere maggiore quando la densità ossea è molto bassa. Ma le persone con osteopenia sono numerose e, soprattutto, il loro rischio può essere modificato da molti altri fattori.
Ecco perché una MOC che dice “osteopenia” non dovrebbe provocare allarme, ma neppure essere liquidata automaticamente con un “non è osteoporosi, quindi va tutto bene”. La domanda più utile diventa: qual è il mio rischio complessivo di frattura?
Una frattura precedente cambia il quadro
Tra le informazioni più importanti c’è la storia delle fratture.
Una frattura avvenuta dopo un trauma modesto, per esempio una caduta dalla propria altezza, può rappresentare un segnale di fragilità dello scheletro. Sede della frattura, età in cui è avvenuta e circostanze dell’incidente aiutano il medico a interpretarne il significato.
Particolare attenzione meritano le fratture vertebrali, che in alcuni casi possono verificarsi senza un trauma importante e persino passare inosservate.
Avere già avuto una frattura da fragilità aumenta inoltre la probabilità di subirne un’altra. Per questo la storia personale può modificare in modo sostanziale la valutazione del rischio, indipendentemente dal fatto che il T-score abbia o meno superato la soglia densitometrica dell’osteoporosi.
Anche cadere fa parte del rischio
Perché un osso si fratturi non conta soltanto quanto è resistente. Conta anche la forza alla quale viene sottoposto. È qui che entrano in gioco le cadute.
Una persona può avere una densità ossea relativamente buona ma cadere frequentemente per problemi di equilibrio, riduzione della forza muscolare, difficoltà visive, alcuni medicinali o caratteristiche dell’ambiente domestico. Un’altra può avere una densità più bassa ma un rischio di caduta molto minore.
Il rischio di frattura nasce dall’incontro di questi elementi. Per questo parlare di prevenzione significa occuparsi contemporaneamente delle ossa e di tutto ciò che può aumentare la probabilità di una caduta: forza muscolare, equilibrio, vista, calzature, medicinali e sicurezza degli ambienti nei quali viviamo.
Età, malattie e terapie completano il quadro
Anche l’età conta. A parità di densità minerale ossea, il rischio di frattura non è identico a 55 e a 80 anni.
Esistono poi condizioni cliniche che possono influenzare direttamente o indirettamente la salute dello scheletro. Alcune malattie endocrine, infiammatorie, gastrointestinali o altre patologie croniche possono contribuire alla fragilità ossea.
Lo stesso vale per determinate terapie. Abbiamo già visto, per esempio, come l’uso prolungato di corticosteroidi possa aumentare il rischio di osteoporosi e fratture.
Peso corporeo molto basso, fumo, consumo eccessivo di alcol e familiarità per alcune fratture sono altri elementi che il medico può prendere in considerazione.
È la combinazione di queste informazioni, insieme alla densità ossea, a rendere la valutazione molto più vicina alla situazione reale della singola persona.
Perché il medico può parlare di rischio anche se la MOC non dice osteoporosi
Esistono strumenti, come FRAX, che permettono di integrare diversi fattori clinici e stimare la probabilità di andare incontro a determinate fratture negli anni successivi. In alcune situazioni la densità minerale ossea viene utilizzata insieme a questi dati per rendere la valutazione più precisa.
Questo spiega una situazione che talvolta sorprende i pazienti: il medico può considerare significativo il rischio di frattura anche quando il T-score non raggiunge −2,5. Non è una contraddizione. Significa semplicemente che si sta valutando la persona e non soltanto il risultato di un esame.
Allo stesso modo, avere un T-score molto basso non significa che una frattura sia inevitabile. La densitometria indica un importante fattore di rischio, non predice con certezza ciò che accadrà a una singola persona.
Quindi a cosa serve sapere il T-score?
A moltissimo. Riconoscere i limiti della densitometria non significa ridimensionarne l’importanza. La DXA rimane uno strumento centrale per la diagnosi dell’osteoporosi, la valutazione del rischio e, quando indicato, il monitoraggio nel tempo.
Il problema nasce soltanto quando trasformiamo il suo risultato nell’unica informazione che conta.
Se leggiamo “osteopenia”, per esempio, può essere utile chiedere al medico se esistono altri fattori di rischio da considerare. Se abbiamo già avuto una frattura dopo un trauma modesto, è importante segnalarla anche se risale a qualche anno prima. Lo stesso vale per terapie prolungate, cadute frequenti o importanti cambiamenti della nostra salute.
Sono informazioni che aiutano a dare significato al numero riportato sul referto.
Dalla densità dell’osso al rischio di frattura
Per molti anni abbiamo imparato a pensare all’osteoporosi soprattutto attraverso la MOC. È comprensibile: un numero è facile da leggere e una soglia sembra offrire una risposta chiara.
La medicina della fragilità ossea, però, guarda sempre di più al rischio complessivo di frattura. La densità minerale rimane una parte fondamentale di questa valutazione, ma accanto a essa trovano posto la storia delle fratture, l’età, le malattie, le terapie e il rischio di caduta.
La conseguenza per chi legge è rassicurante e, allo stesso tempo, importante: un T-score non è una sentenza in nessuna delle due direzioni. Un valore da osteoporosi non significa che ci frattureremo inevitabilmente. E un valore migliore di −2,5 non significa che possiamo ignorare tutti gli altri segnali.
Le ossa raccontano una storia più articolata di quella contenuta in una sola cifra. Imparare a leggerla nel suo insieme permette di capire meglio quando occorre intervenire e, soprattutto, di farlo prima che sia una frattura a richiamare la nostra attenzione.
Esoscheletri leggeri, la robotica entra nella continuità riabilitativa
Gli esoscheletri non sono più soltanto grandi sistemi robotici confinati nei centri di riabilitazione ad alta specializzazione. Una nuova generazione di dispositivi più leggeri e indossabili sta cercando di portare l’assistenza robotica più vicino alla quotidianità del paziente, fino a creare una continuità tra seduta riabilitativa, mobilità assistita e domicilio.
È in questo scenario che arrivano sul mercato italiano WIM e WIM S, esoscheletri medicali leggeri per il supporto alla deambulazione prodotti dalla sudcoreana WIRobotics e distribuiti in Europa da Wimoove. I due sistemi sono certificati come dispositivi medici CE di Classe I secondo il Regolamento UE 2017/745 e sono destinati rispettivamente all’impiego professionale e domiciliare.
La questione interessante, però, non è soltanto quanto possa diventare piccolo e leggero un esoscheletro. È capire che cosa cambia quando la robotica può accompagnare il paziente anche fuori dal tradizionale setting riabilitativo.
L’anca al centro dell’assistenza al cammino
Il cammino nasce da una sequenza di movimenti coordinati nella quale l’anca svolge un ruolo centrale nella progressione del passo e nel mantenimento dell’equilibrio. È proprio su questa articolazione che interviene WIM, attraverso un unico giunto motorizzato in grado di erogare una coppia assistiva o resistiva fino a 6 Nm.
Il supporto viene trasmesso attraverso una cinghia ventrale e cosciali e segue l’alternanza fisiologica tra flessione ed estensione dei due fianchi durante la deambulazione. Ma l’assistenza non consiste semplicemente nell’aggiungere una spinta al movimento.
Il dispositivo rileva l’intenzione di movimento, analizza in tempo reale il pattern del passo e modula il supporto sulla base delle capacità funzionali dell’utilizzatore. L’obiettivo è sostenere la deambulazione mantenendo attiva la partecipazione della persona.
È un aspetto rilevante dal punto di vista riabilitativo. La tecnologia interviene sul movimento senza sostituirlo e rimane uno strumento all’interno di un percorso nel quale valutazione clinica e supervisione del professionista restano centrali.
A proposito di Wimoove
Wimoove S.r.l. è una società italiana attiva nell’ambito della robotica indossabile, delle tecnologie assistive e delle soluzioni per il supporto alla mobilità. Partner europea di WIRobotics per il progetto WIM/WIM S, Wimoove lavora all’introduzione, allo sviluppo e alla valorizzazione della tecnologia nel mercato sanitario, riabilitativo e assistenziale europeo, con l’obiettivo di rendere più accessibili soluzioni robotiche leggere e sicure per professionisti, strutture, pazienti e caregiver.
Dalla fragilità alla riabilitazione post-chirurgica
I possibili contesti di utilizzo sono diversi. Il dispositivo può essere valutato nel supporto alla mobilità dell’anziano fragile, nei percorsi di riabilitazione motoria dopo un trauma o un intervento chirurgico e nelle situazioni caratterizzate da una riduzione della capacità di cammino.
Tra le condizioni indicate nella documentazione figurano inoltre malattia di Parkinson, esiti di ictus, artrosi e artrite, oltre alle situazioni nelle quali sia presente un aumentato rischio di caduta. L’indicazione all’utilizzo non può tuttavia derivare dalla sola diagnosi: deve essere stabilita dal professionista sanitario sulla base delle condizioni cliniche e funzionali del singolo paziente.
La documentazione tecnico-clinica disponibile prende in considerazione parametri quali velocità del passo, equilibrio, resistenza, forza articolare e sforzo durante la deambulazione. Si tratta di aspetti particolarmente rilevanti quando l’obiettivo non è soltanto recuperare una funzione, ma conservarla nel tempo.
Misurare il cammino
Accanto all’assistenza motoria emerge un secondo elemento: la possibilità di raccogliere informazioni sull’andatura.
WIM e WIM S rendono disponibili parametri relativi a velocità e cadenza, lunghezza del passo, range of motion dell’anca, equilibrio, simmetria, forza muscolare stimata e storico degli esercizi.
Il dato, da solo, non fa naturalmente una valutazione clinica. Può però aggiungere informazioni all’osservazione del professionista e, soprattutto, consentire di seguire l’evoluzione del movimento nel tempo.
È probabilmente questo uno degli aspetti più interessanti della robotica indossabile di nuova generazione: il dispositivo che assiste il movimento può diventare contemporaneamente uno strumento che aiuta a descriverlo.
Dalla struttura al domicilio
La gamma comprende due versioni costruite intorno a contesti di utilizzo differenti. WIM è destinato principalmente a centri riabilitativi, fisioterapisti, cliniche, ospedali e RSA. Dispone di batteria sostituibile e permette al professionista, tramite app, di controllare fino a quattro dispositivi contemporaneamente, anche nell’ambito di sessioni guidate o attività di gruppo.
WIM S è invece orientato all’home care. Ha batteria integrata, peso ridotto e modalità d’uso semplificate, pensate per consentire al paziente e al caregiver di proseguire a domicilio un percorso definito con il professionista.
Ed è forse qui che la tecnologia pone la domanda più interessante. La riabilitazione tradizionalmente avviene in luoghi e tempi definiti; la difficoltà, soprattutto nel paziente anziano o fragile, è mantenere nel quotidiano ciò che viene costruito durante la seduta.
Un esoscheletro leggero non risolve da solo questo problema. Ma la possibilità di utilizzare la stessa logica di assistenza lungo il percorso che va dalla struttura al domicilio apre uno spazio nuovo per la robotica riabilitativa.
Non più soltanto una macchina che aiuta a camminare, dunque. Piuttosto uno strumento da valutare all’interno di un percorso clinico in cui tecnologia, esercizio, misurazione e supervisione professionale continuano a muoversi insieme.
Quando il Cushing ha un sosia e l’osso aiuta a riconoscerlo
La sindrome di Cushing è una malattia rara provocata da un’esposizione prolungata dell’organismo a quantità eccessive di cortisolo. Il suo riconoscimento può essere complesso perché molti dei suoi segni – aumento di peso, ipertensione, diabete o modificazioni della distribuzione del grasso corporeo – sono comuni anche nella popolazione generale o presenti in altre condizioni.
A complicare ulteriormente il quadro esistono patologie che possono produrre un aspetto sorprendentemente simile. È il caso delle lipodistrofie parziali, un gruppo eterogeneo di malattie nelle quali il tessuto adiposo sottocutaneo viene perso in alcune aree del corpo mentre può accumularsi in altre.
Uno studio multicentrico italiano pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ha confrontato 61 persone con lipodistrofia parziale e 56 pazienti con sindrome di Cushing confermata. Il risultato mostra quanto l’osservazione clinica, da sola, possa talvolta condurre nella direzione sbagliata.
Quando l’aspetto può ingannare
Nella sindrome di Cushing l’eccesso cronico di cortisolo determina una serie di modificazioni caratteristiche. Tra queste possono comparire arrotondamento del volto, accumulo di tessuto adiposo nella regione dorsocervicale, alterazioni cutanee, debolezza muscolare, ipertensione, disturbi metabolici e compromissione della salute dell’osso.
Molti di questi elementi, tuttavia, possono essere presenti anche nelle persone con lipodistrofia parziale.
Nello studio italiano il 77% dei pazienti con lipodistrofia presentava pienezza del volto, rispetto al 41% dei pazienti con Cushing. Anche l’accumulo adiposo dorsocervicale era più frequente nella lipodistrofia: 70,5% contro 28,6%. Irsutismo e pletora facciale mostravano una tendenza analoga.
Il motivo risiede nella particolare distribuzione del tessuto adiposo. Nelle lipodistrofie parziali alcune zone perdono la capacità di immagazzinare normalmente i lipidi, mentre in altre il grasso può accumularsi. Ne può derivare un fenotipo che ricorda quello provocato dall’ipercortisolismo.
L’apparenza, quindi, non permette sempre di distinguere le due condizioni.
Gli score clinici non bastano
Negli ultimi anni sono stati sviluppati alcuni sistemi di punteggio che combinano segni e condizioni associate al Cushing per individuare le persone nelle quali è opportuno approfondire il sospetto diagnostico.
Tra gli elementi considerati possono esserci pienezza del volto, accumulo dorsocervicale di grasso, ipertensione, diabete, irsutismo, debolezza muscolare e perdita di massa ossea.
Lo studio ha però mostrato un dato apparentemente paradossale. I pazienti con lipodistrofia potevano ottenere punteggi di rischio simili o persino superiori a quelli dei pazienti realmente affetti da sindrome di Cushing.
Questo non significa che tali strumenti siano inutili. Gli score servono soprattutto a individuare le persone che meritano approfondimenti. Il problema nasce quando vengono interpretati come strumenti capaci, da soli, di stabilire la diagnosi.
La presenza di diversi segni compatibili con il Cushing deve quindi portare alla valutazione endocrinologica e, quando indicato, agli specifici test biochimici per verificare la presenza di ipercortisolismo.
Il ruolo dell’osso
È proprio nel confronto tra le due condizioni che emerge un elemento particolarmente interessante per la salute scheletrica.
Nello studio, l’osteoporosi densitometrica era significativamente più frequente nei pazienti con sindrome di Cushing rispetto a quelli con lipodistrofia parziale. Nell’analisi statistica, inoltre, la presenza di osteoporosi risultava associata in modo indipendente alla diagnosi di Cushing.
Non significa che trovare un T-score basso permetta di diagnosticare l’ipercortisolismo. L’osteoporosi è una malattia multifattoriale e può dipendere dall’età, dalla menopausa, da altre patologie, dai farmaci e da numerosi altri fattori.
Il dato acquista però interesse quando viene inserito nel contesto clinico complessivo.
Il cortisolo in eccesso esercita infatti numerosi effetti negativi sullo scheletro. Riduce la formazione di nuovo tessuto osseo, altera il rimodellamento e può interferire con il metabolismo del calcio e con la funzione muscolare. Con il tempo, l’osso può diventare più fragile.
La relazione tra Cushing e fragilità scheletrica è inoltre più complessa di quanto possa mostrare la sola densitometria. Gli autori ricordano che nei pazienti con ipercortisolismo possono verificarsi fratture da fragilità anche quando la densità minerale ossea è normale o soltanto lievemente ridotta. Il danno da glucocorticoidi interessa infatti anche la qualità dell’osso, non soltanto la sua quantità.
Anche il muscolo può essere un indizio
Accanto all’osteoporosi, lo studio ha identificato un altro elemento maggiormente associato alla sindrome di Cushing: l’atrofia muscolare prossimale.
È quella perdita di forza che interessa soprattutto i muscoli vicini al tronco, come quelli delle cosce e delle spalle. Nella vita quotidiana può manifestarsi, per esempio, con difficoltà ad alzarsi da una sedia senza aiutarsi con le braccia o a salire le scale.
Nell’analisi dei ricercatori, sia l’atrofia muscolare prossimale sia l’osteoporosi rimanevano associate al Cushing anche tenendo conto delle altre caratteristiche che differenziavano i due gruppi.
Osso e muscolo sembrano quindi raccontare una parte della storia che l’aspetto esteriore rischia di nascondere.
Un diverso profilo metabolico
Anche altri elementi possono contribuire alla diagnosi differenziale.
Nel gruppo con lipodistrofia erano significativamente più frequenti diabete e ipertrigliceridemia. La spiegazione è legata alla funzione stessa del tessuto adiposo.
Quando il grasso sottocutaneo non riesce più a immagazzinare correttamente l’energia in eccesso, i lipidi possono accumularsi in sedi non fisiologiche, in particolare nel fegato e nei muscoli. Questo favorisce insulino-resistenza, diabete, aumento dei trigliceridi e steatosi epatica.
Anche il Cushing può provocare alterazioni metaboliche importanti, ma la combinazione e la storia clinica dei diversi segni possono aiutare lo specialista a comprendere quale meccanismo sia alla loro origine.
Guardare oltre il singolo segno
Il messaggio dello studio non è cercare un nuovo “segno sicuro” del Cushing, ma quasi il contrario. Nessun elemento clinico deve essere letto isolatamente.
Un volto arrotondato non significa necessariamente ipercortisolismo. Un accumulo dorsocervicale di grasso non basta per formulare una diagnosi. Nemmeno osteoporosi e debolezza muscolare, prese separatamente, sono specifiche della malattia.
Quando però diversi elementi compaiono insieme – modificazioni corporee, disturbi metabolici, perdita di forza e fragilità scheletrica – diventa importante ricostruire il quadro nel suo complesso e, se esiste un sospetto clinico, verificarlo con gli esami appropriati.
Per chi si occupa di salute dell’osso, il dato offre anche un’altra indicazione: un’osteoporosi apparentemente inspiegabile può talvolta essere il segnale di una condizione endocrina sottostante.
È uno dei motivi per cui, soprattutto davanti a una perdita di massa ossea inattesa per età e caratteristiche della persona o associata ad altri segni suggestivi, la valutazione delle possibili cause secondarie dell’osteoporosi rimane fondamentale.
Lo studio presenta alcuni limiti: è retrospettivo, riguarda un numero relativamente contenuto di pazienti con patologie rare e gli stessi autori sottolineano la necessità di confermare i risultati in casistiche più ampie. Non modifica quindi da solo il percorso diagnostico del Cushing, ma mostra con particolare chiarezza perché la diagnosi non possa essere affidata soltanto all’aspetto o a un punteggio clinico.
E ricorda che, in alcune situazioni, anche ciò che accade all’osso e al muscolo può aiutare a capire cosa sta succedendo all’intero organismo.
Lo studio
Stella Pigni, Carolina Cecchetti, Marina Caputo, Laura Rotolo, Maria Francesca Birtolo, Caterina Pelosini, Mara Giordano, Gherardo Mazziotti, Andrea Lania, Alessandra Gambineri, Flavia Prodam, Partial lipodystrophy mimicking Cushing syndrome: clinical and metabolic insights from a multicenter study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026;, dgag314.
Camminare resta una buona idea
“Cerco di camminare tutti i giorni“. È una delle risposte più frequenti quando il medico chiede se facciamo attività fisica. Ed è certamente una buona risposta.
Camminare permette di muoversi senza attrezzature particolari, può essere inserito facilmente nella vita quotidiana e, salvo specifiche limitazioni, è accessibile anche a chi non pratica sport. Fa bene al sistema cardiovascolare, aiuta a mantenere la mobilità, permette di trascorrere meno tempo seduti e contribuisce al benessere generale.
Anche le ossa ricevono uno stimolo. Quando camminiamo siamo in piedi e il nostro scheletro sostiene il peso del corpo: per questo la camminata rientra nelle attività con carico.
Il punto, quindi, non è chiedersi se camminare faccia bene. Fa bene. La domanda più interessante è un’altra: se vogliamo prenderci cura specificamente delle ossa, possiamo fare qualcosa in più?
Le ossa hanno bisogno di essere stimolate
L’osso può sembrare una struttura immobile, ma è un tessuto vivo che si modifica continuamente. Anche gli stimoli meccanici prodotti dal movimento contribuiscono al suo mantenimento.
Non tutte le attività, però, producono lo stesso tipo di stimolo.
Durante una normale passeggiata il carico sullo scheletro è relativamente moderato e ripetitivo. È comunque utile, soprattutto rispetto alla sedentarietà, ma per mantenere o migliorare la salute dell’osso le raccomandazioni suggeriscono di associare attività con carico ed esercizi di rafforzamento muscolare.
Questo non significa che tutti debbano iniziare a correre o saltare. L’intensità appropriata dipende dall’età, dall’allenamento, dalla presenza di osteoporosi, da eventuali fratture precedenti e dalle altre condizioni di salute.
Significa piuttosto che il nostro corpo trae beneficio dalla varietà degli stimoli.
Il muscolo è un alleato dell’osso
Quando un muscolo si contrae esercita una forza sulle ossa alle quali è collegato. È uno dei motivi per cui il rafforzamento muscolare è importante anche quando l’obiettivo principale è la salute dello scheletro.
Gli esercizi contro resistenza possono essere eseguiti in modi molto diversi. La resistenza può essere rappresentata dal peso del proprio corpo, da elastici, piccoli pesi o attrezzature specifiche. Anche alcuni gesti della vita quotidiana richiedono forza muscolare.
Ciò che conta è che il muscolo venga chiamato a lavorare contro una resistenza adeguata e che lo stimolo venga adattato progressivamente alle capacità della persona.
Mantenere la forza, inoltre, ha un vantaggio che va oltre l’osso. Significa alzarsi più facilmente da una sedia, salire le scale, portare una borsa, recuperare l’equilibrio dopo un passo falso e continuare a svolgere autonomamente molte attività quotidiane.
Proteggere le ossa significa anche evitare di cadere
Possiamo avere ossa più o meno resistenti, ma molte fratture non vertebrali avvengono in seguito a una caduta. Per questo la prevenzione non può concentrarsi soltanto sulla densità ossea.
Equilibrio, coordinazione, forza muscolare e capacità di reagire rapidamente a una perdita di stabilità diventano parte della stessa strategia.
Camminare aiuta a mantenersi attivi, ma non allena necessariamente tutte queste capacità in modo sufficiente. Esercizi specifici per l’equilibrio possono quindi essere particolarmente utili nelle persone più anziane, in chi si sente meno stabile o in chi ha già avuto una caduta.
Anche attività come tai chi, alcune forme di yoga o Pilates possono contribuire al lavoro su equilibrio, postura e controllo del movimento, purché siano adatte alle condizioni individuali.
E bicicletta e nuoto?
Nuotare e andare in bicicletta sono ottime attività fisiche. Migliorano la capacità cardiovascolare, permettono di allenare i muscoli e possono essere particolarmente piacevoli per chi ha problemi articolari o preferisce attività a basso impatto.
Dal punto di vista dello stimolo diretto sull’osso, però, presentano una differenza rispetto alla camminata o ad altre attività svolte in piedi: il peso corporeo è in parte sostenuto dall’acqua o dalla bicicletta.
Questo non significa che vadano abbandonate. Una persona che ama nuotare o pedalare ha ottime ragioni per continuare a farlo. Se l’obiettivo comprende anche la salute ossea, può essere utile affiancare attività con carico e rafforzamento muscolare compatibili con le proprie condizioni.
Ancora una volta, la parola chiave è combinazione.
Se ho l’osteoporosi posso fare esercizio?
La diagnosi di osteoporosi porta alcune persone a muoversi meno per paura di provocare una frattura. È una reazione comprensibile, soprattutto dopo aver vissuto personalmente un evento di questo tipo.
Nella maggior parte dei casi, però, avere osteoporosi non significa dover rinunciare all’attività fisica. Al contrario, continuare a muoversi aiuta a mantenere forza, mobilità ed equilibrio.
Ciò che può cambiare è il tipo di esercizio più adatto.
Chi ha avuto fratture vertebrali, fratture multiple, presenta un rischio elevato di caduta o sta recuperando da una frattura dovrebbe ricevere indicazioni personalizzate prima di aumentare l’intensità dell’attività. Un fisioterapista o un professionista competente può aiutare a individuare esercizi sicuri e progressivi.
L’obiettivo non è proteggere le ossa evitando qualsiasi movimento, ma trovare il movimento giusto.
Non bisogna trasformare ogni passeggiata in un allenamento
Dire che camminare da solo può non essere sufficiente non significa togliere valore alla passeggiata quotidiana.
Anzi, per una persona sedentaria cominciare a camminare regolarmente può rappresentare un cambiamento molto importante. Il movimento che riusciamo a mantenere nel tempo è più utile di un programma perfetto abbandonato dopo poche settimane.
Da questa base si può eventualmente partire per introdurre altri stimoli. Salire le scale quando possibile, eseguire esercizi di forza alcune volte alla settimana, lavorare sull’equilibrio o partecipare a un’attività organizzata possono progressivamente rendere il movimento più completo.
Non serve fare tutto contemporaneamente. L’importante è evitare che “cammino ogni tanto” diventi automaticamente sinonimo di “faccio tutto ciò che serve alle mie ossa”.
Non è mai troppo tardi per iniziare
Uno degli aspetti più incoraggianti dell’attività fisica è che i suoi benefici non appartengono soltanto ai giovani.
Anche con l’avanzare dell’età è possibile migliorare la forza muscolare e l’equilibrio e contrastare almeno in parte la perdita di capacità fisica. Il punto di partenza può essere molto diverso da persona a persona, ed è proprio per questo che il movimento dovrebbe essere adattato e progressivo.
Per qualcuno il primo obiettivo sarà una passeggiata quotidiana. Per qualcun altro sarà aggiungere esercizi con elastici o piccoli pesi. Per una persona che si sente instabile potrebbe essere più importante iniziare dal lavoro sull’equilibrio.
Non esiste un’attività perfetta per tutti.
Alle ossa piace la varietà
Contare i passi può essere motivante e una passeggiata rimane una delle abitudini più semplici da coltivare. Ma le nostre ossa non leggono il contapassi: rispondono agli stimoli che ricevono.
Per questo un programma completo dovrebbe prendersi cura contemporaneamente dello scheletro, dei muscoli e dell’equilibrio.
Camminare può esserne una parte importante, forse la più facile da inserire nella giornata. Ma possiamo pensarlo come il punto di partenza, non necessariamente come il punto di arrivo.
Aggiungere gradualmente forza, equilibrio e attività con carico significa dare al corpo strumenti diversi per continuare a sostenerci. E forse è proprio questo l’obiettivo più concreto della prevenzione: non soltanto avere ossa più forti, ma conservare la capacità e la sicurezza di muoverci il più a lungo possibile.
Osteoporosi e Cushing quando la densitometria non racconta tutto
La sindrome di Cushing può compromettere profondamente lo scheletro, ma la densità minerale ossea non sempre riesce a restituire l’intera dimensione del danno. È uno degli elementi che emergono da uno studio multicentrico italiano pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dedicato al confronto tra sindrome di Cushing e lipodistrofia parziale, due condizioni che possono condividere numerosi segni clinici e metabolici.
Il lavoro ha coinvolto 61 pazienti con lipodistrofia parziale e 56 con diagnosi confermata di sindrome di Cushing. L’obiettivo principale era valutare quanto i due quadri potessero sovrapporsi e verificare la capacità di alcuni score clinici di distinguerli. Proprio nel confronto tra le due popolazioni, tuttavia, il coinvolgimento scheletrico assume un peso particolare.
L’osteoporosi come segnale clinico
Nel gruppo con sindrome di Cushing l’osteoporosi densitometrica era significativamente più frequente rispetto ai pazienti con lipodistrofia parziale: 41,3% contro 17,7%. L’osteopenia, invece, non mostrava differenze significative tra i due gruppi. Anche l’atrofia muscolare prossimale risultava molto più comune nel Cushing.
L’analisi multivariata ha confermato il peso di questi due elementi. L’atrofia muscolare prossimale risultava associata alla sindrome di Cushing con un odds ratio di 9,19, mentre per l’osteoporosi densitometrica l’odds ratio era 5,90. Di segno opposto, diabete e ipertrigliceridemia risultavano più strettamente associati alla lipodistrofia parziale.
Questo non significa naturalmente che l’osteoporosi sia un criterio diagnostico isolato per il Cushing. Il valore dello studio sta piuttosto nel mostrare come, all’interno di quadri fenotipicamente simili, la distribuzione delle complicanze possa offrire indicazioni utili al ragionamento clinico.
Quando la BMD non basta
Il passaggio più rilevante dal punto di vista della salute dell’osso riguarda però la relazione tra densità minerale e fragilità.
Gli autori ricordano che nella sindrome di Cushing il coinvolgimento scheletrico è stato descritto nel 64-100% dei pazienti, con una prevalenza di osteoporosi compresa tra il 28 e il 50% e di fratture da fragilità tra l’11 e il 78%. Si tratta di intervalli molto ampi, legati anche alle differenze tra popolazioni studiate e criteri utilizzati, ma che confermano il peso della complicanza ossea nell’ipercortisolismo.
C’è però un aspetto ancora più importante: le fratture da fragilità possono comparire anche in presenza di valori di BMD normali o soltanto lievemente ridotti. L’eccesso cronico di glucocorticoidi compromette infatti la qualità dell’osso in misura che la densitometria, da sola, può non intercettare pienamente.
È un limite particolarmente rilevante anche quando vengono utilizzati score clinici per stimare la probabilità di Cushing, perché questi strumenti considerano il danno osseo principalmente attraverso dati densitometrici. La fragilità scheletrica reale potrebbe quindi essere sottostimata.
Un confronto che aiuta a leggere meglio l’osso
Il gruppo con lipodistrofia parziale offre un confronto interessante proprio perché il rapporto tra malattia e scheletro appare meno definito.
Gli studi disponibili sono ancora pochi. Nelle forme congenite generalizzate sono state riportate densità minerali normali o persino elevate, mentre nei pazienti con alcune forme di lipodistrofia familiare parziale non sono state osservate differenze significative di BMD rispetto a controlli comparabili per età e indice di massa corporea. Altri lavori hanno però segnalato possibili alterazioni della qualità trabecolare e una riduzione della massa ossea a livello corticale.
Nella coorte italiana, 9 pazienti con lipodistrofia parziale presentavano osteoporosi densitometrica. In sette casi non era stata identificata una causa secondaria evidente di perdita ossea e tutte erano donne sopra i 50 anni. Gli stessi autori osservano tuttavia che la prevalenza rilevata appare simile, o persino inferiore, a quella riportata nella popolazione generale femminile postmenopausale italiana. L’assenza di un gruppo di controllo sano impedisce comunque confronti diretti.
Anche il rischio di frattura nella lipodistrofia resta poco documentato, e lo studio non consente di trarre conclusioni definitive su questo punto.
Lo scheletro nel contesto endocrino
Il lavoro offre quindi una lettura interessante anche al di là della diagnosi differenziale tra Cushing e lipodistrofia.
Di fronte a una possibile causa endocrina di fragilità ossea, il dato densitometrico non dovrebbe essere interpretato fuori dal contesto clinico. Nel Cushing, in particolare, l’esposizione cronica all’eccesso di cortisolo può deteriorare la struttura e la qualità del tessuto osseo in misura non necessariamente proporzionale alla riduzione della BMD.
Lo studio ricorda così una distinzione essenziale: misurare la quantità di osso non equivale sempre a misurarne la resistenza.
Ed è proprio questa discrepanza che può spiegare perché, in alcuni pazienti con ipercortisolismo, il rischio di frattura sia maggiore di quanto il T-score lasci prevedere.
I farmaci che assumiamo possono influenzare la salute delle ossa?
Ogni farmaco viene prescritto con un obiettivo preciso: controllare una malattia, ridurre un sintomo, prevenire una complicanza. È naturale quindi concentrarsi soprattutto sul beneficio che quella terapia deve produrre. Alcuni trattamenti, però, possono avere effetti anche su parti dell’organismo apparentemente lontane dalla condizione per cui vengono utilizzati. Tra queste ci sono le ossa.
Questo non significa che quei farmaci siano pericolosi o che debbano essere evitati. In molti casi sono indispensabili e i benefici della terapia superano ampiamente i possibili effetti sulla salute scheletrica.
Significa semplicemente che, soprattutto quando un trattamento deve proseguire a lungo, può essere utile considerare anche le ossa nel quadro complessivo della salute.
Il cortisone è il caso più conosciuto
Tra i farmaci che possono influenzare maggiormente il metabolismo osseo, i corticosteroidi rappresentano probabilmente l’esempio più noto.
Sono utilizzati per trattare numerose condizioni infiammatorie e autoimmuni, alcune malattie respiratorie e molte altre patologie. In determinate situazioni possono essere essenziali per controllare la malattia.
Quando vengono assunti per via sistemica per periodi prolungati, tuttavia, possono favorire una perdita di massa ossea e aumentare il rischio di frattura. Il rischio dipende dalla dose, dalla durata del trattamento e dalle caratteristiche individuali.
Per questo, quando è prevista una terapia corticosteroidea prolungata, il medico può valutare fin dall’inizio anche il rischio scheletrico e indicare le eventuali misure di prevenzione.
Il messaggio importante è che il cortisone non deve essere sospeso autonomamente. Una modifica improvvisa della terapia può avere conseguenze anche importanti sulla malattia per la quale è stato prescritto.
Anche alcune terapie oncologiche possono interessare lo scheletro
Il rapporto tra ormoni e ossa è molto stretto. Gli estrogeni nella donna e gli androgeni nell’uomo contribuiscono infatti al mantenimento della massa ossea.
Alcune terapie utilizzate per tumori sensibili agli ormoni agiscono proprio modificando questi equilibri. Gli inibitori dell’aromatasi impiegati in alcune forme di tumore della mammella, per esempio, possono determinare una riduzione dei livelli di estrogeni e favorire una perdita di densità ossea. Un problema analogo può presentarsi negli uomini sottoposti a terapia di deprivazione androgenica per il tumore della prostata.
In questi casi la salute delle ossa può essere valutata già all’inizio del percorso oncologico e monitorata nel tempo.
È un esempio molto chiaro di medicina integrata: curare efficacemente la malattia principale prestando contemporaneamente attenzione alle possibili conseguenze del trattamento.
Farmaci molto comuni e rischio osseo
Esistono poi medicinali che utilizziamo per condizioni molto diffuse e che, in alcune circostanze, sono stati associati a un aumento del rischio di frattura.
Tra questi rientrano alcuni farmaci antiepilettici, alcuni antidepressivi e gli inibitori di pompa protonica, utilizzati per ridurre l’acidità gastrica e trattare disturbi come reflusso e ulcera. È importante però comprendere bene che cosa significa questa associazione.
Non vuol dire che chiunque assuma uno di questi farmaci svilupperà osteoporosi. Per alcuni trattamenti il rischio è modesto e diventa più rilevante soprattutto con l’uso prolungato, dosaggi elevati, età avanzata o presenza contemporanea di altri fattori di rischio.
Inoltre, non sempre è semplice distinguere quanto del rischio dipenda direttamente dal farmaco e quanto dalla malattia per la quale viene assunto o dalle condizioni generali della persona.
Anche gli ormoni tiroidei richiedono il giusto equilibrio
La terapia sostitutiva con ormone tiroideo è fondamentale per le persone con ipotiroidismo e, quando correttamente dosata, consente di ristabilire un equilibrio fisiologico.
Il problema può presentarsi quando l’organismo riceve quantità di ormone superiori a quelle necessarie per periodi prolungati. Un eccesso può accelerare il turnover osseo e contribuire alla perdita di massa scheletrica.
Per questo i controlli periodici prescritti dal medico servono anche a verificare che il dosaggio continui a essere appropriato nel tempo. Ancora una volta, quindi, non è il farmaco in sé a rappresentare il problema: ciò che conta è utilizzarlo nella dose necessaria e monitorarne gli effetti.
Il rischio dipende anche dalla persona
Lo stesso trattamento può avere un significato diverso in persone differenti. Una donna giovane senza altri fattori di rischio e una persona di 75 anni che ha già avuto una frattura da fragilità partono da condizioni molto diverse. Età, menopausa, familiarità, densità minerale ossea, precedenti fratture, peso corporeo, alimentazione, attività fisica e altre malattie contribuiscono tutti a determinare il rischio complessivo.
Per questo non esiste una lista di farmaci che consenta automaticamente di stabilire chi svilupperà osteoporosi.
La domanda utile è piuttosto: questa terapia, insieme alle mie caratteristiche personali, rende opportuno valutare la salute delle ossa?
Cosa può fare chi segue una terapia di lunga durata
Il primo passo è molto semplice: informare il medico di tutti i farmaci che si assumono, compresi quelli prescritti da specialisti differenti.
Quando una terapia potenzialmente rilevante per l’osso deve essere utilizzata a lungo, il medico può valutare il rischio di frattura e decidere se siano indicati ulteriori controlli, come una densitometria ossea.
Anche le abitudini quotidiane continuano ad avere un ruolo importante. Un’alimentazione adeguata, attività fisica compatibile con le proprie condizioni, attenzione alla forza muscolare e all’equilibrio, assenza di fumo e un consumo moderato di alcol contribuiscono alla salute scheletrica.
Non esiste però una strategia identica per tutti: la prevenzione deve essere proporzionata al rischio individuale.
La regola più importante è non sospendere da soli
Scoprire che un farmaco può avere effetti sulle ossa può generare una reazione comprensibile: chiedersi se sia meglio smettere di assumerlo. È proprio ciò che non bisogna fare autonomamente.
Molti dei medicinali associati a un possibile aumento del rischio di osteoporosi o frattura vengono utilizzati per trattare malattie importanti. Interromperli senza indicazione medica può comportare conseguenze ben più immediate e rilevanti del possibile effetto sullo scheletro.
Se esiste un rischio osseo, il medico può valutare se il trattamento sia ancora necessario, se dose e durata siano appropriate e quali misure adottare per proteggere le ossa.
Una domanda in più durante la visita
Quando una terapia deve accompagnarci per mesi o anni, può essere utile aggiungere una domanda a quelle che normalmente facciamo al medico: questo farmaco può avere conseguenze sulla salute delle mie ossa?
Non serve conoscere tutti i nomi dei medicinali associati alla fragilità scheletrica né leggere con preoccupazione ogni riga del foglietto illustrativo. Serve sapere che farmaci, malattie e salute delle ossa possono essere collegati e che questo legame può essere valutato.
La prevenzione nasce anche da qui: non dalla paura di una terapia necessaria, ma dalla possibilità di continuare a curarsi occupandosi contemporaneamente di tutto ciò che può essere protetto.
Acromegalia, quando la densità ossea non racconta tutta la fragilità
L’acromegalia è una malattia rara, ma le sue conseguenze interessano molti più organi di quanto il suo nome lasci intuire. L’eccessiva produzione di ormone della crescita, GH, e di insulin-like growth factor 1, IGF-1, modifica il metabolismo, il sistema cardiovascolare, i tessuti molli e lo scheletro.
Un nuovo studio nazionale svedese offre un’ulteriore misura di questa complessità. I ricercatori hanno confrontato 348 persone con diabete associato ad acromegalia con 3.480 persone con diabete di tipo 2, osservando nei primi un rischio di morbilità cardiovascolare superiore del 55%. In particolare, risultavano più frequenti embolia polmonare, tromboembolismo venoso e aritmie. La mortalità cardiovascolare, invece, non risultava significativamente aumentata.
Lo studio mostra quanto l’acromegalia debba essere considerata una condizione sistemica, nella quale gli effetti dell’eccesso ormonale si sovrappongono e si accumulano nel tempo. Ed è proprio nello scheletro che emerge uno degli aspetti più controintuitivi della malattia.
Un osso apparentemente forte
GH e IGF-1 hanno un ruolo fisiologico fondamentale nella crescita e nel rimodellamento osseo. Quando però la loro esposizione diventa cronica ed eccessiva, il normale equilibrio tra formazione e riassorbimento dell’osso viene alterato.
Il risultato non è necessariamente una riduzione evidente della densità minerale ossea. Anzi, in alcune persone con acromegalia la BMD misurata con DXA può essere normale o persino relativamente elevata. Questo dato può essere rassicurante solo in apparenza.
Le evidenze accumulate negli ultimi anni mostrano infatti che l’acromegalia può compromettere soprattutto la qualità dell’osso, alterando sia la componente trabecolare sia quella corticale. Una meta-analisi su oltre 2.400 pazienti ha rilevato un rischio di fratture vertebrali significativamente superiore rispetto ai controlli, nonostante l’assenza di una riduzione corrispondente della densità minerale lombare.
È uno dei casi nei quali il concetto di osteoporosi basato prevalentemente sulla quantità di minerale presente nello scheletro mostra i propri limiti.
Le fratture vertebrali possono essere silenziose
La complicanza scheletrica più caratteristica dell’acromegalia è rappresentata dalle fratture vertebrali.
Il nuovo consenso internazionale sulle complicanze dell’acromegalia, pubblicato nel 2026, considera la fragilità scheletrica una complicanza frequente della malattia e indica una prevalenza mediana delle fratture vertebrali morfometriche intorno al 40%.
Molte di queste fratture non provocano un trauma evidente e possono non determinare sintomi immediatamente riconoscibili. Per questo una normale densitometria non è sufficiente a escludere il problema.
Anche la struttura dell’osso aiuta a spiegare il fenomeno. Studi sulla microarchitettura hanno documentato riduzione dello spessore e del numero delle trabecole, maggiore separazione trabecolare e aumento della porosità corticale. In altre parole, la massa ossea può essere conservata mentre l’organizzazione interna del tessuto diventa meno resistente alle sollecitazioni.
Perché la DXA può non bastare
Nell’osteoporosi primaria la densitometria DXA rappresenta uno degli strumenti centrali per stimare il rischio di frattura. Nell’acromegalia la situazione è più complessa.
L’aumento delle dimensioni ossee e le alterazioni degenerative vertebrali tipiche della malattia possono contribuire a sovrastimare la densità della colonna. Inoltre, la DXA misura principalmente la quantità minerale e non descrive direttamente la microarchitettura.
Il consenso pubblicato nel 2026 sottolinea quindi che BMD e FRAX non sono strumenti sufficientemente affidabili, da soli, per prevedere il rischio di frattura vertebrale nell’acromegalia. Raccomanda invece di valutare anche la qualità dell’osso attraverso strumenti come il Trabecular Bone Score, TBS, ricavabile dalle immagini DXA.
È un cambiamento di prospettiva significativo: non chiedersi soltanto “quanto osso c’è”, ma anche “come è fatto”.
La morfometria vertebrale entra nello screening
Proprio perché molte fratture possono rimanere inosservate, le nuove raccomandazioni suggeriscono di eseguire già alla diagnosi una valutazione morfometrica delle vertebre mediante radiografia della colonna oppure attraverso l’immagine laterale acquisita durante la DXA.
Viene inoltre raccomandata la valutazione dello stato della vitamina D. Nei pazienti senza fratture vertebrali il follow-up può comprendere BMD e TBS; quando invece sono già presenti fratture, ridotta densità o qualità ossea, malattia ancora attiva o ipogonadismo non trattato, può essere opportuno ripetere nel tempo anche la morfometria vertebrale.
L’obiettivo è intercettare una fragilità che altrimenti rischierebbe di diventare evidente soltanto dopo una nuova frattura.
Controllare l’acromegalia protegge anche lo scheletro
La durata dell’esposizione all’eccesso di GH e IGF-1 rappresenta uno dei principali determinanti del danno scheletrico. La malattia attiva e un lungo ritardo diagnostico sono stati associati a un rischio maggiore di fratture vertebrali.
Il controllo endocrinologico dell’acromegalia diventa quindi parte integrante della prevenzione della fragilità ossea.
Alcuni studi suggeriscono che il trattamento della malattia possa migliorare alcuni parametri di qualità ossea, mentre la letteratura sugli specifici farmaci antifratturativi nell’acromegalia rimane ancora meno robusta rispetto a quella disponibile per l’osteoporosi primaria. Una review del 2025 evidenzia inoltre come le terapie dirette contro GH e IGF-1 possano influenzare indirettamente anche il rischio scheletrico, sebbene molti aspetti debbano ancora essere chiariti.
Guardare oltre il numero
L’acromegalia mostra con particolare chiarezza perché la salute dell’osso non possa essere ridotta a un singolo valore densitometrico.
Una DXA normale non significa necessariamente un osso resistente. La storia clinica, il controllo della malattia, la presenza di fratture vertebrali e gli indicatori della microarchitettura devono essere letti insieme.
È una distinzione che vale soprattutto nelle forme di fragilità secondaria: la densità descrive una parte dell’osso. La sua capacità di resistere a una frattura dipende anche dalla qualità della struttura che quella densità contiene.
Lo studio
Angelo Milioto, Oskar Ragnarsson, Diego Ferone, Martin Adiels, J Gustav Smith, Annika Rosengren, Gudmundur Johannsson, Daniela Esposito, Cardiovascular morbidity and mortality in acromegaly-associated diabetes: a Swedish Nationwide study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026; dgag322.
Calcio e vitamina D bastano davvero per proteggere le ossa?
Se chiedessimo a dieci persone che cosa serve per avere ossa forti, probabilmente la maggior parte risponderebbe: calcio e vitamina D.
L’associazione è corretta. Il calcio è uno dei principali minerali presenti nello scheletro e la vitamina D contribuisce al suo assorbimento e al mantenimento del normale metabolismo osseo. Una carenza significativa di questi nutrienti può avere conseguenze sulla salute delle ossa.
Il problema nasce quando da questa informazione corretta ricaviamo una conclusione troppo semplice: se assumo abbastanza calcio e vitamina D, le mie ossa sono protette.
Lo scheletro è molto più complesso. È un tessuto vivo, che si rinnova continuamente e risponde all’età, agli ormoni, al movimento, all’alimentazione e allo stato generale dell’organismo. Calcio e vitamina D sono quindi due elementi importanti di un sistema nel quale entrano in gioco molti altri fattori.
Il calcio non arriva soltanto dal latte
Quando si parla di calcio, il pensiero va immediatamente a latte, yogurt e formaggi. Sono certamente fonti importanti, ma non sono le uniche.
Anche alcuni vegetali, legumi, frutta secca, acque ricche di calcio e alimenti fortificati possono contribuire all’apporto quotidiano. Ciò che conta è valutare l’alimentazione nel suo insieme, tenendo conto delle abitudini e delle esigenze individuali.
Le linee guida privilegiano, quando possibile, l’assunzione di calcio attraverso gli alimenti. Questo perché una dieta varia permette di ottenere contemporaneamente molti altri nutrienti utili all’organismo.
Non sempre, quindi, avere a cuore le proprie ossa significa acquistare un integratore. In alcune persone l’apporto alimentare è già adeguato; in altre può essere insufficiente e richiedere una valutazione specifica.
La vitamina D ha una storia diversa
La vitamina D presenta una particolarità: una parte importante viene prodotta dal nostro organismo attraverso la pelle in seguito all’esposizione alla luce solare.
La quantità prodotta può però cambiare molto in relazione all’età, alla stagione, allo stile di vita, alla pigmentazione cutanea e al tempo trascorso all’aperto. Con l’avanzare degli anni, inoltre, la capacità della pelle di produrla tende a diminuire.
Per questo alcune persone sono maggiormente esposte al rischio di insufficienza, soprattutto se trascorrono poco tempo all’aperto o vivono in condizioni che limitano l’esposizione alla luce solare.
Anche in questo caso, però, “più vitamina D” non significa automaticamente “ossa più forti”. L’eventuale necessità di integrazione e il dosaggio devono essere valutati sulla base delle caratteristiche della persona, evitando il fai da te e soprattutto l’assunzione arbitraria di dosi elevate.
Le ossa hanno bisogno anche delle proteine
Il calcio occupa quasi sempre il centro della scena quando parliamo di nutrizione e scheletro, mentre le proteine ricevono molta meno attenzione.
Eppure sono importanti sia per l’osso sia per il muscolo.
Questo aspetto diventa particolarmente rilevante con l’avanzare dell’età, quando alla perdita di massa ossea può associarsi una progressiva riduzione della massa e della forza muscolare.
Muscoli più forti aiutano a muoversi meglio, mantenere l’equilibrio e reagire più rapidamente a una perdita di stabilità. In questo modo contribuiscono indirettamente anche a proteggere le ossa dalle conseguenze delle cadute.
La salute scheletrica, quindi, passa anche da un’alimentazione sufficientemente varia e completa, capace di fornire energia e proteine adeguate alle esigenze individuali.
Il movimento manda un messaggio allo scheletro
Le ossa rispondono agli stimoli meccanici.
Camminare, salire le scale, muoversi e svolgere esercizi nei quali il corpo lavora contro la gravità contribuiscono a fornire allo scheletro gli stimoli di cui ha bisogno. Anche il rafforzamento muscolare è importante, perché muscoli e ossa funzionano come un sistema strettamente collegato.
Per questo le raccomandazioni per la salute ossea non si limitano all’alimentazione, ma comprendono regolarmente attività con carico e esercizi di rafforzamento muscolare adattati alle condizioni della persona.
L’esercizio, inoltre, contribuisce a migliorare forza, coordinazione ed equilibrio. Tutti elementi importanti quando l’obiettivo è ridurre il rischio di cadute e, di conseguenza, di fratture.
E allora gli integratori servono oppure no?
La risposta dipende dalla persona.
Gli integratori possono essere utili quando l’alimentazione non garantisce un apporto sufficiente di calcio o quando esiste un rischio di carenza di vitamina D. Possono inoltre essere indicati in particolari condizioni cliniche o nell’ambito del trattamento dell’osteoporosi, secondo le indicazioni del medico.
Questo, però, è molto diverso dall’assumerli automaticamente “perché fanno bene alle ossa”.
Un integratore non compensa un’alimentazione insufficiente, la sedentarietà, il fumo o altri fattori che aumentano il rischio di fragilità. E quantità maggiori non producono necessariamente benefici maggiori.
Anche calcio e vitamina D, come qualsiasi sostanza assunta dall’organismo, devono essere utilizzati nelle quantità appropriate.
Quando c’è già l’osteoporosi
Un altro equivoco importante riguarda chi ha già ricevuto una diagnosi di osteoporosi.
In questa situazione garantire un apporto adeguato di calcio e vitamina D rimane importante, ma non significa che questi nutrienti possano sostituire automaticamente gli interventi indicati dal medico per ridurre il rischio di frattura.
L’osteoporosi è una condizione nella quale la valutazione deve tenere conto della densità minerale ossea, dell’età, delle eventuali fratture precedenti e degli altri fattori di rischio.
Calcio e vitamina D fanno quindi parte della gestione complessiva della salute scheletrica, ma non rappresentano da soli una risposta a tutte le situazioni.
Le ossa preferiscono una strategia completa
Forse il modo più utile di pensare alla prevenzione è smettere di cercare un singolo ingrediente capace di proteggere lo scheletro.
Le ossa hanno bisogno di un’alimentazione adeguata, di movimento, di muscoli che continuino a lavorare, di un corretto apporto di calcio e vitamina D e, quando necessario, di una valutazione medica del rischio.
Contano anche il fumo, il consumo eccessivo di alcol, alcune malattie, determinati trattamenti e la probabilità di cadere.
Calcio e vitamina D rimangono quindi protagonisti importanti, ma non sono soli sul palcoscenico.
Proteggere le ossa significa mettere insieme molti piccoli elementi e farli lavorare nella stessa direzione. È proprio questa combinazione, più di qualsiasi singolo nutriente, a costruire nel tempo una buona strategia per la salute dello scheletro.
