L’approccio diagnostico e terapeutico alle malattie neuromuscolari chiede al clinico di valutare diverse condizioni di malattie che vanno oltre il quadro neuromuscolare specifico che ha portato il paziente all’osservazione del neurologo. Tra gli aspetti extraneurologici sono particolarmente frequenti le alterazioni endocrino-metaboliche, che sono in alcuni casi determinate dalle alterazioni genetiche che causano la malattia neuromuscolare come nelle distrofie miotoniche tipo 1 e tipo 2, in cui frequente e spesso precoce è la comparsa di infertilità e ipogonadismo. Inoltre gli studi più recenti dimostrano che il muscolo è caratterizzato da una funzione endocrina, mediata dal rilascio di miokine, la cui integrità è fondamentale per l’omeostasi di altri metabolismi, come quello osseo e quello glucidico. In questa presentazione si illustrano le acquisizioni più recenti relative a tali aspetti nelle più comuni patologie neuromuscolari.
Ipoparatiroidismo: dalla diagnosi alla terapia
L’ipoparatiroidismo cronico è una condizione caratterizzata da una ridotta o assente secrezione di paratormone, con conseguente ipocalcemia e sintomi ad essa correlati. La terapia si basa sull’assunzione di calcio e forma attiva della vitamina D e, in un prossimo. Futuro, del paratormone umano ricombinante che rappresenta l’ultima terapia sostitutiva delle insufficienze ghiandolari endocrine, in Italia ancora mancante.
Presentiamo una completa disamina della patologia dall’epidemiologia, alla distinzione tra la forma primaria e quella secondaria, per arrivare alla corretta diagnosi. La presentazione di casi clinici aiuta a comprendere come il goal sia quello di mantenere il paziente asintomatico nel tempo con l’impostazione della corretta terapia.
Osso e muscolo: effetti dell’ipovitaminosi D
Approccio multidisciplinare alla gestione del paziente osteoporotico sarcopenico
Camminare resta una buona idea
“Cerco di camminare tutti i giorni“. È una delle risposte più frequenti quando il medico chiede se facciamo attività fisica. Ed è certamente una buona risposta.
Camminare permette di muoversi senza attrezzature particolari, può essere inserito facilmente nella vita quotidiana e, salvo specifiche limitazioni, è accessibile anche a chi non pratica sport. Fa bene al sistema cardiovascolare, aiuta a mantenere la mobilità, permette di trascorrere meno tempo seduti e contribuisce al benessere generale.
Anche le ossa ricevono uno stimolo. Quando camminiamo siamo in piedi e il nostro scheletro sostiene il peso del corpo: per questo la camminata rientra nelle attività con carico.
Il punto, quindi, non è chiedersi se camminare faccia bene. Fa bene. La domanda più interessante è un’altra: se vogliamo prenderci cura specificamente delle ossa, possiamo fare qualcosa in più?
Le ossa hanno bisogno di essere stimolate
L’osso può sembrare una struttura immobile, ma è un tessuto vivo che si modifica continuamente. Anche gli stimoli meccanici prodotti dal movimento contribuiscono al suo mantenimento.
Non tutte le attività, però, producono lo stesso tipo di stimolo.
Durante una normale passeggiata il carico sullo scheletro è relativamente moderato e ripetitivo. È comunque utile, soprattutto rispetto alla sedentarietà, ma per mantenere o migliorare la salute dell’osso le raccomandazioni suggeriscono di associare attività con carico ed esercizi di rafforzamento muscolare.
Questo non significa che tutti debbano iniziare a correre o saltare. L’intensità appropriata dipende dall’età, dall’allenamento, dalla presenza di osteoporosi, da eventuali fratture precedenti e dalle altre condizioni di salute.
Significa piuttosto che il nostro corpo trae beneficio dalla varietà degli stimoli.
Il muscolo è un alleato dell’osso
Quando un muscolo si contrae esercita una forza sulle ossa alle quali è collegato. È uno dei motivi per cui il rafforzamento muscolare è importante anche quando l’obiettivo principale è la salute dello scheletro.
Gli esercizi contro resistenza possono essere eseguiti in modi molto diversi. La resistenza può essere rappresentata dal peso del proprio corpo, da elastici, piccoli pesi o attrezzature specifiche. Anche alcuni gesti della vita quotidiana richiedono forza muscolare.
Ciò che conta è che il muscolo venga chiamato a lavorare contro una resistenza adeguata e che lo stimolo venga adattato progressivamente alle capacità della persona.
Mantenere la forza, inoltre, ha un vantaggio che va oltre l’osso. Significa alzarsi più facilmente da una sedia, salire le scale, portare una borsa, recuperare l’equilibrio dopo un passo falso e continuare a svolgere autonomamente molte attività quotidiane.
Proteggere le ossa significa anche evitare di cadere
Possiamo avere ossa più o meno resistenti, ma molte fratture non vertebrali avvengono in seguito a una caduta. Per questo la prevenzione non può concentrarsi soltanto sulla densità ossea.
Equilibrio, coordinazione, forza muscolare e capacità di reagire rapidamente a una perdita di stabilità diventano parte della stessa strategia.
Camminare aiuta a mantenersi attivi, ma non allena necessariamente tutte queste capacità in modo sufficiente. Esercizi specifici per l’equilibrio possono quindi essere particolarmente utili nelle persone più anziane, in chi si sente meno stabile o in chi ha già avuto una caduta.
Anche attività come tai chi, alcune forme di yoga o Pilates possono contribuire al lavoro su equilibrio, postura e controllo del movimento, purché siano adatte alle condizioni individuali.
E bicicletta e nuoto?
Nuotare e andare in bicicletta sono ottime attività fisiche. Migliorano la capacità cardiovascolare, permettono di allenare i muscoli e possono essere particolarmente piacevoli per chi ha problemi articolari o preferisce attività a basso impatto.
Dal punto di vista dello stimolo diretto sull’osso, però, presentano una differenza rispetto alla camminata o ad altre attività svolte in piedi: il peso corporeo è in parte sostenuto dall’acqua o dalla bicicletta.
Questo non significa che vadano abbandonate. Una persona che ama nuotare o pedalare ha ottime ragioni per continuare a farlo. Se l’obiettivo comprende anche la salute ossea, può essere utile affiancare attività con carico e rafforzamento muscolare compatibili con le proprie condizioni.
Ancora una volta, la parola chiave è combinazione.
Se ho l’osteoporosi posso fare esercizio?
La diagnosi di osteoporosi porta alcune persone a muoversi meno per paura di provocare una frattura. È una reazione comprensibile, soprattutto dopo aver vissuto personalmente un evento di questo tipo.
Nella maggior parte dei casi, però, avere osteoporosi non significa dover rinunciare all’attività fisica. Al contrario, continuare a muoversi aiuta a mantenere forza, mobilità ed equilibrio.
Ciò che può cambiare è il tipo di esercizio più adatto.
Chi ha avuto fratture vertebrali, fratture multiple, presenta un rischio elevato di caduta o sta recuperando da una frattura dovrebbe ricevere indicazioni personalizzate prima di aumentare l’intensità dell’attività. Un fisioterapista o un professionista competente può aiutare a individuare esercizi sicuri e progressivi.
L’obiettivo non è proteggere le ossa evitando qualsiasi movimento, ma trovare il movimento giusto.
Non bisogna trasformare ogni passeggiata in un allenamento
Dire che camminare da solo può non essere sufficiente non significa togliere valore alla passeggiata quotidiana.
Anzi, per una persona sedentaria cominciare a camminare regolarmente può rappresentare un cambiamento molto importante. Il movimento che riusciamo a mantenere nel tempo è più utile di un programma perfetto abbandonato dopo poche settimane.
Da questa base si può eventualmente partire per introdurre altri stimoli. Salire le scale quando possibile, eseguire esercizi di forza alcune volte alla settimana, lavorare sull’equilibrio o partecipare a un’attività organizzata possono progressivamente rendere il movimento più completo.
Non serve fare tutto contemporaneamente. L’importante è evitare che “cammino ogni tanto” diventi automaticamente sinonimo di “faccio tutto ciò che serve alle mie ossa”.
Non è mai troppo tardi per iniziare
Uno degli aspetti più incoraggianti dell’attività fisica è che i suoi benefici non appartengono soltanto ai giovani.
Anche con l’avanzare dell’età è possibile migliorare la forza muscolare e l’equilibrio e contrastare almeno in parte la perdita di capacità fisica. Il punto di partenza può essere molto diverso da persona a persona, ed è proprio per questo che il movimento dovrebbe essere adattato e progressivo.
Per qualcuno il primo obiettivo sarà una passeggiata quotidiana. Per qualcun altro sarà aggiungere esercizi con elastici o piccoli pesi. Per una persona che si sente instabile potrebbe essere più importante iniziare dal lavoro sull’equilibrio.
Non esiste un’attività perfetta per tutti.
Alle ossa piace la varietà
Contare i passi può essere motivante e una passeggiata rimane una delle abitudini più semplici da coltivare. Ma le nostre ossa non leggono il contapassi: rispondono agli stimoli che ricevono.
Per questo un programma completo dovrebbe prendersi cura contemporaneamente dello scheletro, dei muscoli e dell’equilibrio.
Camminare può esserne una parte importante, forse la più facile da inserire nella giornata. Ma possiamo pensarlo come il punto di partenza, non necessariamente come il punto di arrivo.
Aggiungere gradualmente forza, equilibrio e attività con carico significa dare al corpo strumenti diversi per continuare a sostenerci. E forse è proprio questo l’obiettivo più concreto della prevenzione: non soltanto avere ossa più forti, ma conservare la capacità e la sicurezza di muoverci il più a lungo possibile.
Osteoporosi e Cushing quando la densitometria non racconta tutto
La sindrome di Cushing può compromettere profondamente lo scheletro, ma la densità minerale ossea non sempre riesce a restituire l’intera dimensione del danno. È uno degli elementi che emergono da uno studio multicentrico italiano pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dedicato al confronto tra sindrome di Cushing e lipodistrofia parziale, due condizioni che possono condividere numerosi segni clinici e metabolici.
Il lavoro ha coinvolto 61 pazienti con lipodistrofia parziale e 56 con diagnosi confermata di sindrome di Cushing. L’obiettivo principale era valutare quanto i due quadri potessero sovrapporsi e verificare la capacità di alcuni score clinici di distinguerli. Proprio nel confronto tra le due popolazioni, tuttavia, il coinvolgimento scheletrico assume un peso particolare.
L’osteoporosi come segnale clinico
Nel gruppo con sindrome di Cushing l’osteoporosi densitometrica era significativamente più frequente rispetto ai pazienti con lipodistrofia parziale: 41,3% contro 17,7%. L’osteopenia, invece, non mostrava differenze significative tra i due gruppi. Anche l’atrofia muscolare prossimale risultava molto più comune nel Cushing.
L’analisi multivariata ha confermato il peso di questi due elementi. L’atrofia muscolare prossimale risultava associata alla sindrome di Cushing con un odds ratio di 9,19, mentre per l’osteoporosi densitometrica l’odds ratio era 5,90. Di segno opposto, diabete e ipertrigliceridemia risultavano più strettamente associati alla lipodistrofia parziale.
Questo non significa naturalmente che l’osteoporosi sia un criterio diagnostico isolato per il Cushing. Il valore dello studio sta piuttosto nel mostrare come, all’interno di quadri fenotipicamente simili, la distribuzione delle complicanze possa offrire indicazioni utili al ragionamento clinico.
Quando la BMD non basta
Il passaggio più rilevante dal punto di vista della salute dell’osso riguarda però la relazione tra densità minerale e fragilità.
Gli autori ricordano che nella sindrome di Cushing il coinvolgimento scheletrico è stato descritto nel 64-100% dei pazienti, con una prevalenza di osteoporosi compresa tra il 28 e il 50% e di fratture da fragilità tra l’11 e il 78%. Si tratta di intervalli molto ampi, legati anche alle differenze tra popolazioni studiate e criteri utilizzati, ma che confermano il peso della complicanza ossea nell’ipercortisolismo.
C’è però un aspetto ancora più importante: le fratture da fragilità possono comparire anche in presenza di valori di BMD normali o soltanto lievemente ridotti. L’eccesso cronico di glucocorticoidi compromette infatti la qualità dell’osso in misura che la densitometria, da sola, può non intercettare pienamente.
È un limite particolarmente rilevante anche quando vengono utilizzati score clinici per stimare la probabilità di Cushing, perché questi strumenti considerano il danno osseo principalmente attraverso dati densitometrici. La fragilità scheletrica reale potrebbe quindi essere sottostimata.
Un confronto che aiuta a leggere meglio l’osso
Il gruppo con lipodistrofia parziale offre un confronto interessante proprio perché il rapporto tra malattia e scheletro appare meno definito.
Gli studi disponibili sono ancora pochi. Nelle forme congenite generalizzate sono state riportate densità minerali normali o persino elevate, mentre nei pazienti con alcune forme di lipodistrofia familiare parziale non sono state osservate differenze significative di BMD rispetto a controlli comparabili per età e indice di massa corporea. Altri lavori hanno però segnalato possibili alterazioni della qualità trabecolare e una riduzione della massa ossea a livello corticale.
Nella coorte italiana, 9 pazienti con lipodistrofia parziale presentavano osteoporosi densitometrica. In sette casi non era stata identificata una causa secondaria evidente di perdita ossea e tutte erano donne sopra i 50 anni. Gli stessi autori osservano tuttavia che la prevalenza rilevata appare simile, o persino inferiore, a quella riportata nella popolazione generale femminile postmenopausale italiana. L’assenza di un gruppo di controllo sano impedisce comunque confronti diretti.
Anche il rischio di frattura nella lipodistrofia resta poco documentato, e lo studio non consente di trarre conclusioni definitive su questo punto.
Lo scheletro nel contesto endocrino
Il lavoro offre quindi una lettura interessante anche al di là della diagnosi differenziale tra Cushing e lipodistrofia.
Di fronte a una possibile causa endocrina di fragilità ossea, il dato densitometrico non dovrebbe essere interpretato fuori dal contesto clinico. Nel Cushing, in particolare, l’esposizione cronica all’eccesso di cortisolo può deteriorare la struttura e la qualità del tessuto osseo in misura non necessariamente proporzionale alla riduzione della BMD.
Lo studio ricorda così una distinzione essenziale: misurare la quantità di osso non equivale sempre a misurarne la resistenza.
Ed è proprio questa discrepanza che può spiegare perché, in alcuni pazienti con ipercortisolismo, il rischio di frattura sia maggiore di quanto il T-score lasci prevedere.
I farmaci che assumiamo possono influenzare la salute delle ossa?
Ogni farmaco viene prescritto con un obiettivo preciso: controllare una malattia, ridurre un sintomo, prevenire una complicanza. È naturale quindi concentrarsi soprattutto sul beneficio che quella terapia deve produrre. Alcuni trattamenti, però, possono avere effetti anche su parti dell’organismo apparentemente lontane dalla condizione per cui vengono utilizzati. Tra queste ci sono le ossa.
Questo non significa che quei farmaci siano pericolosi o che debbano essere evitati. In molti casi sono indispensabili e i benefici della terapia superano ampiamente i possibili effetti sulla salute scheletrica.
Significa semplicemente che, soprattutto quando un trattamento deve proseguire a lungo, può essere utile considerare anche le ossa nel quadro complessivo della salute.
Il cortisone è il caso più conosciuto
Tra i farmaci che possono influenzare maggiormente il metabolismo osseo, i corticosteroidi rappresentano probabilmente l’esempio più noto.
Sono utilizzati per trattare numerose condizioni infiammatorie e autoimmuni, alcune malattie respiratorie e molte altre patologie. In determinate situazioni possono essere essenziali per controllare la malattia.
Quando vengono assunti per via sistemica per periodi prolungati, tuttavia, possono favorire una perdita di massa ossea e aumentare il rischio di frattura. Il rischio dipende dalla dose, dalla durata del trattamento e dalle caratteristiche individuali.
Per questo, quando è prevista una terapia corticosteroidea prolungata, il medico può valutare fin dall’inizio anche il rischio scheletrico e indicare le eventuali misure di prevenzione.
Il messaggio importante è che il cortisone non deve essere sospeso autonomamente. Una modifica improvvisa della terapia può avere conseguenze anche importanti sulla malattia per la quale è stato prescritto.
Anche alcune terapie oncologiche possono interessare lo scheletro
Il rapporto tra ormoni e ossa è molto stretto. Gli estrogeni nella donna e gli androgeni nell’uomo contribuiscono infatti al mantenimento della massa ossea.
Alcune terapie utilizzate per tumori sensibili agli ormoni agiscono proprio modificando questi equilibri. Gli inibitori dell’aromatasi impiegati in alcune forme di tumore della mammella, per esempio, possono determinare una riduzione dei livelli di estrogeni e favorire una perdita di densità ossea. Un problema analogo può presentarsi negli uomini sottoposti a terapia di deprivazione androgenica per il tumore della prostata.
In questi casi la salute delle ossa può essere valutata già all’inizio del percorso oncologico e monitorata nel tempo.
È un esempio molto chiaro di medicina integrata: curare efficacemente la malattia principale prestando contemporaneamente attenzione alle possibili conseguenze del trattamento.
Farmaci molto comuni e rischio osseo
Esistono poi medicinali che utilizziamo per condizioni molto diffuse e che, in alcune circostanze, sono stati associati a un aumento del rischio di frattura.
Tra questi rientrano alcuni farmaci antiepilettici, alcuni antidepressivi e gli inibitori di pompa protonica, utilizzati per ridurre l’acidità gastrica e trattare disturbi come reflusso e ulcera. È importante però comprendere bene che cosa significa questa associazione.
Non vuol dire che chiunque assuma uno di questi farmaci svilupperà osteoporosi. Per alcuni trattamenti il rischio è modesto e diventa più rilevante soprattutto con l’uso prolungato, dosaggi elevati, età avanzata o presenza contemporanea di altri fattori di rischio.
Inoltre, non sempre è semplice distinguere quanto del rischio dipenda direttamente dal farmaco e quanto dalla malattia per la quale viene assunto o dalle condizioni generali della persona.
Anche gli ormoni tiroidei richiedono il giusto equilibrio
La terapia sostitutiva con ormone tiroideo è fondamentale per le persone con ipotiroidismo e, quando correttamente dosata, consente di ristabilire un equilibrio fisiologico.
Il problema può presentarsi quando l’organismo riceve quantità di ormone superiori a quelle necessarie per periodi prolungati. Un eccesso può accelerare il turnover osseo e contribuire alla perdita di massa scheletrica.
Per questo i controlli periodici prescritti dal medico servono anche a verificare che il dosaggio continui a essere appropriato nel tempo. Ancora una volta, quindi, non è il farmaco in sé a rappresentare il problema: ciò che conta è utilizzarlo nella dose necessaria e monitorarne gli effetti.
Il rischio dipende anche dalla persona
Lo stesso trattamento può avere un significato diverso in persone differenti. Una donna giovane senza altri fattori di rischio e una persona di 75 anni che ha già avuto una frattura da fragilità partono da condizioni molto diverse. Età, menopausa, familiarità, densità minerale ossea, precedenti fratture, peso corporeo, alimentazione, attività fisica e altre malattie contribuiscono tutti a determinare il rischio complessivo.
Per questo non esiste una lista di farmaci che consenta automaticamente di stabilire chi svilupperà osteoporosi.
La domanda utile è piuttosto: questa terapia, insieme alle mie caratteristiche personali, rende opportuno valutare la salute delle ossa?
Cosa può fare chi segue una terapia di lunga durata
Il primo passo è molto semplice: informare il medico di tutti i farmaci che si assumono, compresi quelli prescritti da specialisti differenti.
Quando una terapia potenzialmente rilevante per l’osso deve essere utilizzata a lungo, il medico può valutare il rischio di frattura e decidere se siano indicati ulteriori controlli, come una densitometria ossea.
Anche le abitudini quotidiane continuano ad avere un ruolo importante. Un’alimentazione adeguata, attività fisica compatibile con le proprie condizioni, attenzione alla forza muscolare e all’equilibrio, assenza di fumo e un consumo moderato di alcol contribuiscono alla salute scheletrica.
Non esiste però una strategia identica per tutti: la prevenzione deve essere proporzionata al rischio individuale.
La regola più importante è non sospendere da soli
Scoprire che un farmaco può avere effetti sulle ossa può generare una reazione comprensibile: chiedersi se sia meglio smettere di assumerlo. È proprio ciò che non bisogna fare autonomamente.
Molti dei medicinali associati a un possibile aumento del rischio di osteoporosi o frattura vengono utilizzati per trattare malattie importanti. Interromperli senza indicazione medica può comportare conseguenze ben più immediate e rilevanti del possibile effetto sullo scheletro.
Se esiste un rischio osseo, il medico può valutare se il trattamento sia ancora necessario, se dose e durata siano appropriate e quali misure adottare per proteggere le ossa.
Una domanda in più durante la visita
Quando una terapia deve accompagnarci per mesi o anni, può essere utile aggiungere una domanda a quelle che normalmente facciamo al medico: questo farmaco può avere conseguenze sulla salute delle mie ossa?
Non serve conoscere tutti i nomi dei medicinali associati alla fragilità scheletrica né leggere con preoccupazione ogni riga del foglietto illustrativo. Serve sapere che farmaci, malattie e salute delle ossa possono essere collegati e che questo legame può essere valutato.
La prevenzione nasce anche da qui: non dalla paura di una terapia necessaria, ma dalla possibilità di continuare a curarsi occupandosi contemporaneamente di tutto ciò che può essere protetto.
Acromegalia, quando la densità ossea non racconta tutta la fragilità
L’acromegalia è una malattia rara, ma le sue conseguenze interessano molti più organi di quanto il suo nome lasci intuire. L’eccessiva produzione di ormone della crescita, GH, e di insulin-like growth factor 1, IGF-1, modifica il metabolismo, il sistema cardiovascolare, i tessuti molli e lo scheletro.
Un nuovo studio nazionale svedese offre un’ulteriore misura di questa complessità. I ricercatori hanno confrontato 348 persone con diabete associato ad acromegalia con 3.480 persone con diabete di tipo 2, osservando nei primi un rischio di morbilità cardiovascolare superiore del 55%. In particolare, risultavano più frequenti embolia polmonare, tromboembolismo venoso e aritmie. La mortalità cardiovascolare, invece, non risultava significativamente aumentata.
Lo studio mostra quanto l’acromegalia debba essere considerata una condizione sistemica, nella quale gli effetti dell’eccesso ormonale si sovrappongono e si accumulano nel tempo. Ed è proprio nello scheletro che emerge uno degli aspetti più controintuitivi della malattia.
Un osso apparentemente forte
GH e IGF-1 hanno un ruolo fisiologico fondamentale nella crescita e nel rimodellamento osseo. Quando però la loro esposizione diventa cronica ed eccessiva, il normale equilibrio tra formazione e riassorbimento dell’osso viene alterato.
Il risultato non è necessariamente una riduzione evidente della densità minerale ossea. Anzi, in alcune persone con acromegalia la BMD misurata con DXA può essere normale o persino relativamente elevata. Questo dato può essere rassicurante solo in apparenza.
Le evidenze accumulate negli ultimi anni mostrano infatti che l’acromegalia può compromettere soprattutto la qualità dell’osso, alterando sia la componente trabecolare sia quella corticale. Una meta-analisi su oltre 2.400 pazienti ha rilevato un rischio di fratture vertebrali significativamente superiore rispetto ai controlli, nonostante l’assenza di una riduzione corrispondente della densità minerale lombare.
È uno dei casi nei quali il concetto di osteoporosi basato prevalentemente sulla quantità di minerale presente nello scheletro mostra i propri limiti.
Le fratture vertebrali possono essere silenziose
La complicanza scheletrica più caratteristica dell’acromegalia è rappresentata dalle fratture vertebrali.
Il nuovo consenso internazionale sulle complicanze dell’acromegalia, pubblicato nel 2026, considera la fragilità scheletrica una complicanza frequente della malattia e indica una prevalenza mediana delle fratture vertebrali morfometriche intorno al 40%.
Molte di queste fratture non provocano un trauma evidente e possono non determinare sintomi immediatamente riconoscibili. Per questo una normale densitometria non è sufficiente a escludere il problema.
Anche la struttura dell’osso aiuta a spiegare il fenomeno. Studi sulla microarchitettura hanno documentato riduzione dello spessore e del numero delle trabecole, maggiore separazione trabecolare e aumento della porosità corticale. In altre parole, la massa ossea può essere conservata mentre l’organizzazione interna del tessuto diventa meno resistente alle sollecitazioni.
Perché la DXA può non bastare
Nell’osteoporosi primaria la densitometria DXA rappresenta uno degli strumenti centrali per stimare il rischio di frattura. Nell’acromegalia la situazione è più complessa.
L’aumento delle dimensioni ossee e le alterazioni degenerative vertebrali tipiche della malattia possono contribuire a sovrastimare la densità della colonna. Inoltre, la DXA misura principalmente la quantità minerale e non descrive direttamente la microarchitettura.
Il consenso pubblicato nel 2026 sottolinea quindi che BMD e FRAX non sono strumenti sufficientemente affidabili, da soli, per prevedere il rischio di frattura vertebrale nell’acromegalia. Raccomanda invece di valutare anche la qualità dell’osso attraverso strumenti come il Trabecular Bone Score, TBS, ricavabile dalle immagini DXA.
È un cambiamento di prospettiva significativo: non chiedersi soltanto “quanto osso c’è”, ma anche “come è fatto”.
La morfometria vertebrale entra nello screening
Proprio perché molte fratture possono rimanere inosservate, le nuove raccomandazioni suggeriscono di eseguire già alla diagnosi una valutazione morfometrica delle vertebre mediante radiografia della colonna oppure attraverso l’immagine laterale acquisita durante la DXA.
Viene inoltre raccomandata la valutazione dello stato della vitamina D. Nei pazienti senza fratture vertebrali il follow-up può comprendere BMD e TBS; quando invece sono già presenti fratture, ridotta densità o qualità ossea, malattia ancora attiva o ipogonadismo non trattato, può essere opportuno ripetere nel tempo anche la morfometria vertebrale.
L’obiettivo è intercettare una fragilità che altrimenti rischierebbe di diventare evidente soltanto dopo una nuova frattura.
Controllare l’acromegalia protegge anche lo scheletro
La durata dell’esposizione all’eccesso di GH e IGF-1 rappresenta uno dei principali determinanti del danno scheletrico. La malattia attiva e un lungo ritardo diagnostico sono stati associati a un rischio maggiore di fratture vertebrali.
Il controllo endocrinologico dell’acromegalia diventa quindi parte integrante della prevenzione della fragilità ossea.
Alcuni studi suggeriscono che il trattamento della malattia possa migliorare alcuni parametri di qualità ossea, mentre la letteratura sugli specifici farmaci antifratturativi nell’acromegalia rimane ancora meno robusta rispetto a quella disponibile per l’osteoporosi primaria. Una review del 2025 evidenzia inoltre come le terapie dirette contro GH e IGF-1 possano influenzare indirettamente anche il rischio scheletrico, sebbene molti aspetti debbano ancora essere chiariti.
Guardare oltre il numero
L’acromegalia mostra con particolare chiarezza perché la salute dell’osso non possa essere ridotta a un singolo valore densitometrico.
Una DXA normale non significa necessariamente un osso resistente. La storia clinica, il controllo della malattia, la presenza di fratture vertebrali e gli indicatori della microarchitettura devono essere letti insieme.
È una distinzione che vale soprattutto nelle forme di fragilità secondaria: la densità descrive una parte dell’osso. La sua capacità di resistere a una frattura dipende anche dalla qualità della struttura che quella densità contiene.
Lo studio
Angelo Milioto, Oskar Ragnarsson, Diego Ferone, Martin Adiels, J Gustav Smith, Annika Rosengren, Gudmundur Johannsson, Daniela Esposito, Cardiovascular morbidity and mortality in acromegaly-associated diabetes: a Swedish Nationwide study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026; dgag322.
Calcio e vitamina D bastano davvero per proteggere le ossa?
Se chiedessimo a dieci persone che cosa serve per avere ossa forti, probabilmente la maggior parte risponderebbe: calcio e vitamina D.
L’associazione è corretta. Il calcio è uno dei principali minerali presenti nello scheletro e la vitamina D contribuisce al suo assorbimento e al mantenimento del normale metabolismo osseo. Una carenza significativa di questi nutrienti può avere conseguenze sulla salute delle ossa.
Il problema nasce quando da questa informazione corretta ricaviamo una conclusione troppo semplice: se assumo abbastanza calcio e vitamina D, le mie ossa sono protette.
Lo scheletro è molto più complesso. È un tessuto vivo, che si rinnova continuamente e risponde all’età, agli ormoni, al movimento, all’alimentazione e allo stato generale dell’organismo. Calcio e vitamina D sono quindi due elementi importanti di un sistema nel quale entrano in gioco molti altri fattori.
Il calcio non arriva soltanto dal latte
Quando si parla di calcio, il pensiero va immediatamente a latte, yogurt e formaggi. Sono certamente fonti importanti, ma non sono le uniche.
Anche alcuni vegetali, legumi, frutta secca, acque ricche di calcio e alimenti fortificati possono contribuire all’apporto quotidiano. Ciò che conta è valutare l’alimentazione nel suo insieme, tenendo conto delle abitudini e delle esigenze individuali.
Le linee guida privilegiano, quando possibile, l’assunzione di calcio attraverso gli alimenti. Questo perché una dieta varia permette di ottenere contemporaneamente molti altri nutrienti utili all’organismo.
Non sempre, quindi, avere a cuore le proprie ossa significa acquistare un integratore. In alcune persone l’apporto alimentare è già adeguato; in altre può essere insufficiente e richiedere una valutazione specifica.
La vitamina D ha una storia diversa
La vitamina D presenta una particolarità: una parte importante viene prodotta dal nostro organismo attraverso la pelle in seguito all’esposizione alla luce solare.
La quantità prodotta può però cambiare molto in relazione all’età, alla stagione, allo stile di vita, alla pigmentazione cutanea e al tempo trascorso all’aperto. Con l’avanzare degli anni, inoltre, la capacità della pelle di produrla tende a diminuire.
Per questo alcune persone sono maggiormente esposte al rischio di insufficienza, soprattutto se trascorrono poco tempo all’aperto o vivono in condizioni che limitano l’esposizione alla luce solare.
Anche in questo caso, però, “più vitamina D” non significa automaticamente “ossa più forti”. L’eventuale necessità di integrazione e il dosaggio devono essere valutati sulla base delle caratteristiche della persona, evitando il fai da te e soprattutto l’assunzione arbitraria di dosi elevate.
Le ossa hanno bisogno anche delle proteine
Il calcio occupa quasi sempre il centro della scena quando parliamo di nutrizione e scheletro, mentre le proteine ricevono molta meno attenzione.
Eppure sono importanti sia per l’osso sia per il muscolo.
Questo aspetto diventa particolarmente rilevante con l’avanzare dell’età, quando alla perdita di massa ossea può associarsi una progressiva riduzione della massa e della forza muscolare.
Muscoli più forti aiutano a muoversi meglio, mantenere l’equilibrio e reagire più rapidamente a una perdita di stabilità. In questo modo contribuiscono indirettamente anche a proteggere le ossa dalle conseguenze delle cadute.
La salute scheletrica, quindi, passa anche da un’alimentazione sufficientemente varia e completa, capace di fornire energia e proteine adeguate alle esigenze individuali.
Il movimento manda un messaggio allo scheletro
Le ossa rispondono agli stimoli meccanici.
Camminare, salire le scale, muoversi e svolgere esercizi nei quali il corpo lavora contro la gravità contribuiscono a fornire allo scheletro gli stimoli di cui ha bisogno. Anche il rafforzamento muscolare è importante, perché muscoli e ossa funzionano come un sistema strettamente collegato.
Per questo le raccomandazioni per la salute ossea non si limitano all’alimentazione, ma comprendono regolarmente attività con carico e esercizi di rafforzamento muscolare adattati alle condizioni della persona.
L’esercizio, inoltre, contribuisce a migliorare forza, coordinazione ed equilibrio. Tutti elementi importanti quando l’obiettivo è ridurre il rischio di cadute e, di conseguenza, di fratture.
E allora gli integratori servono oppure no?
La risposta dipende dalla persona.
Gli integratori possono essere utili quando l’alimentazione non garantisce un apporto sufficiente di calcio o quando esiste un rischio di carenza di vitamina D. Possono inoltre essere indicati in particolari condizioni cliniche o nell’ambito del trattamento dell’osteoporosi, secondo le indicazioni del medico.
Questo, però, è molto diverso dall’assumerli automaticamente “perché fanno bene alle ossa”.
Un integratore non compensa un’alimentazione insufficiente, la sedentarietà, il fumo o altri fattori che aumentano il rischio di fragilità. E quantità maggiori non producono necessariamente benefici maggiori.
Anche calcio e vitamina D, come qualsiasi sostanza assunta dall’organismo, devono essere utilizzati nelle quantità appropriate.
Quando c’è già l’osteoporosi
Un altro equivoco importante riguarda chi ha già ricevuto una diagnosi di osteoporosi.
In questa situazione garantire un apporto adeguato di calcio e vitamina D rimane importante, ma non significa che questi nutrienti possano sostituire automaticamente gli interventi indicati dal medico per ridurre il rischio di frattura.
L’osteoporosi è una condizione nella quale la valutazione deve tenere conto della densità minerale ossea, dell’età, delle eventuali fratture precedenti e degli altri fattori di rischio.
Calcio e vitamina D fanno quindi parte della gestione complessiva della salute scheletrica, ma non rappresentano da soli una risposta a tutte le situazioni.
Le ossa preferiscono una strategia completa
Forse il modo più utile di pensare alla prevenzione è smettere di cercare un singolo ingrediente capace di proteggere lo scheletro.
Le ossa hanno bisogno di un’alimentazione adeguata, di movimento, di muscoli che continuino a lavorare, di un corretto apporto di calcio e vitamina D e, quando necessario, di una valutazione medica del rischio.
Contano anche il fumo, il consumo eccessivo di alcol, alcune malattie, determinati trattamenti e la probabilità di cadere.
Calcio e vitamina D rimangono quindi protagonisti importanti, ma non sono soli sul palcoscenico.
Proteggere le ossa significa mettere insieme molti piccoli elementi e farli lavorare nella stessa direzione. È proprio questa combinazione, più di qualsiasi singolo nutriente, a costruire nel tempo una buona strategia per la salute dello scheletro.
Deficit di 21-idrossilasi, il peso degli androgeni sulla crescita ossea
L’iperplasia surrenalica congenita da deficit di 21-idrossilasi viene tradizionalmente distinta nelle forme classiche salt-wasting e simple-virilizing e nella forma non classica, meno grave. Questa classificazione orienta diagnosi e trattamento, ma descrive solo in parte una malattia caratterizzata da una marcata variabilità fenotipica.
Uno studio multicentrico retrospettivo pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ha raccolto i dati di 76 pazienti che, per diagnosi tardiva, interruzione della terapia o difficoltà di accesso alle cure, erano rimasti senza trattamento glucocorticoide quotidiano per almeno un anno. La coorte comprendeva 29 pazienti con forma salt-wasting, 23 con forma simple-virilizing e 24 con deficit non classico.
Il dato più sorprendente è la sopravvivenza prolungata senza trattamento di numerosi pazienti classificati come affetti da una forma classica. La lettura clinica, tuttavia, non può fermarsi a questo risultato. La mancata terapia ha lasciato esposti i pazienti all’iperandrogenismo persistente e alle sue conseguenze sulla maturazione scheletrica, sulla pubertà e sull’altezza adulta.
Una malattia che non segue categorie rigide
Il deficit di 21-idrossilasi è causato da varianti patogene del gene CYP21A2. La riduzione della sintesi di cortisolo determina un aumento della secrezione di ACTH e una stimolazione cronica della corticale surrenalica. I precursori accumulati a monte del blocco enzimatico vengono deviati verso la produzione di androgeni.
Nelle forme classiche, la terapia sostitutiva con glucocorticoidi serve a compensare la carenza di cortisolo e a ridurre l’eccessiva produzione androgenica. Nei fenotipi salt-wasting sono generalmente necessari anche mineralocorticoidi e, nel periodo neonatale, una supplementazione di sodio. Nella forma non classica, invece, il trattamento quotidiano con glucocorticoidi non è abitualmente indicato in assenza di manifestazioni cliniche specifiche.
La coorte analizzata comprendeva pazienti provenienti da otto Paesi, con una forte rappresentanza dell’Indonesia. Il periodo mediano senza glucocorticoidi era di 8,7 anni nelle forme classiche e di 28,1 anni nelle forme non classiche. Quasi la metà dei pazienti con deficit classico non aveva mai ricevuto una terapia glucocorticoide e l’85% non era mai stato trattato con mineralocorticoidi.
Questi dati non mettono in discussione la necessità della terapia nelle forme classiche. Mostrano piuttosto quanto possa essere incompleta la previsione del decorso fondata sul solo genotipo o sulla suddivisione convenzionale in tre fenotipi. Alcune varianti considerate severe possono associarsi a manifestazioni meno nette, mentre varianti attribuite alla forma non classica possono produrre quadri vicini alla forma simple-virilizing.
Crisi surrenaliche concentrate nell’infanzia
Tra i 52 pazienti con forma classica, il 29% aveva avuto almeno una crisi surrenalica durante il periodo senza trattamento. Nella maggior parte dei casi gli episodi si erano verificati nei primi anni di vita: tutti tranne uno erano stati registrati prima dei sette anni.
Il 71% dei pazienti con forma classica non aveva invece riportato crisi, anche in presenza di malattie intercorrenti o interventi chirurgici. Alcuni avevano superato infezioni importanti, tra cui dengue emorragica e febbre tifoide, senza trattamento glucocorticoide. Un altro paziente aveva però sviluppato una crisi tanto grave da richiedere due settimane di terapia intensiva.
Nelle forme non classiche, due pazienti su 24 avevano avuto una crisi surrenalica. Entrambi presentavano il genotipo I2 splice/P31L, una combinazione che conferma la posizione intermedia della variante P31L e la difficoltà di ricondurre ogni paziente a una categoria clinica stabile. Complessivamente, lo studio documenta una vulnerabilità particolarmente elevata nella prima infanzia, ma non permette di individuare con sicurezza chi possa attraversare periodi di stress senza sviluppare un’insufficienza surrenalica manifesta.
Gli autori sottolineano quindi che i risultati non autorizzano a sospendere o evitare la terapia. L’iperplasia surrenalica congenita classica rimane una condizione potenzialmente letale.
Quando l’età ossea corre più della crescita
Per gli specialisti della salute ossea, uno degli aspetti più rilevanti riguarda l’esposizione prolungata agli androgeni surrenalici. In età pediatrica, l’iperandrogenismo può inizialmente accelerare la crescita lineare, ma favorisce anche una maturazione precoce delle cartilagini di accrescimento. Il bambino può apparire alto rispetto ai coetanei e perdere contemporaneamente parte del proprio potenziale staturale adulto.
Nella coorte, l’età ossea era stata valutata almeno una volta in 20 pazienti. Nei soggetti con forma classica, l’avanzamento mediano rispetto all’età cronologica era pari a 51 mesi, contro 23 mesi nelle forme non classiche. La differenza era statisticamente significativa.
In quattro pazienti con deficit classico, un’età ossea adulta, pari o superiore a 17 anni, era già stata raggiunta a 9, 10, 11 e 13 anni. Il dato fotografa una maturazione scheletrica profondamente anticipata, con esaurimento precoce della crescita residua.
L’altezza finale è stata analizzata in 22 pazienti che non avevano mai assunto glucocorticoidi. Negli otto soggetti con forma classica, la mediana era di 141 centimetri, rispetto a 167 centimetri nei 14 pazienti con forma non classica. Nei pochi casi per i quali era disponibile anche la statura bersaglio familiare, i pazienti con forma classica risultavano mediamente 22,5 centimetri al di sotto dell’altezza prevista, contro 9,6 centimetri nelle forme non classiche.
Il numero limitato di osservazioni e la natura retrospettiva dello studio impediscono di quantificare con precisione l’effetto della mancata terapia sulla statura adulta. La direzione del segnale è però coerente con la fisiopatologia: l’eccesso androgenico accelera la maturazione ossea e restringe la finestra disponibile per la crescita.
Il trattamento deve bilanciare due rischi
La gestione della crescita nei pazienti con deficit di 21-idrossilasi richiede un equilibrio complesso. Un controllo insufficiente dell’ACTH e degli androgeni favorisce pubertà precoce, avanzamento dell’età ossea e riduzione dell’altezza finale. Un eccesso di glucocorticoidi può, al contrario, rallentare la crescita, interferire con l’acquisizione di massa ossea e produrre effetti metabolici sfavorevoli.
La coorte non confronta strategie terapeutiche e non consente di definire la dose ottimale. Offre però un’immagine delle conseguenze della prolungata esposizione alla malattia non controllata. Il fatto che nessun caso di osteoporosi sia stato registrato non deve essere letto come prova dell’assenza di danno scheletrico: la popolazione era prevalentemente giovane, la densità minerale ossea non costituiva un endpoint strutturato e l’assenza di una diagnosi registrata poteva riflettere anche una mancata valutazione.
Il principale segnale osseo dello studio non è quindi la fragilità, ma la maturazione accelerata. Età ossea e velocità di crescita diventano strumenti essenziali per intercettare lo squilibrio terapeutico prima che la compromissione staturale sia irreversibile.
Oltre il cortisolo totale
La sopravvivenza di alcuni pazienti con concentrazioni molto basse di cortisolo ha spinto gli autori a considerare possibili meccanismi compensatori. Tra le ipotesi figurano l’attività glucocorticoide di alcuni precursori steroidei, una quota libera di cortisolo relativamente conservata e il contributo del 21-deossicortisolo.
Nei pazienti non trattati, l’aumento dei precursori potrebbe quindi fornire una parziale attività biologica non colta dalla sola misurazione del cortisolo totale. Anche gli androgeni potrebbero modulare alcuni aspetti dell’attività glucocorticoide.
Si tratta di ipotesi fisiopatologiche, non di elementi utilizzabili per individuare pazienti nei quali la terapia possa essere evitata. La capacità di sopravvivere senza crisi non protegge dalle conseguenze dell’iperandrogenismo, né garantisce una risposta adeguata durante infezioni, traumi o interventi chirurgici.
Una sorveglianza che includa lo scheletro
Lo studio richiama l’utilità di una valutazione integrata. Genotipo, quadro biochimico e fenotipo clinico devono essere letti insieme, senza attribuire alla variante genetica un valore predittivo assoluto.
Nel bambino, il monitoraggio dovrebbe comprendere andamento staturale, velocità di crescita, stadio puberale ed età ossea. Un’accelerazione della maturazione scheletrica può segnalare un controllo androgenico inadeguato anche prima che la perdita di altezza diventi evidente. Allo stesso tempo, un rallentamento eccessivo della crescita può indicare un’esposizione glucocorticoide superiore a quella necessaria.
La coorte descrive pazienti eccezionali perché sopravvissuti a lungo senza trattamento, non pazienti privi di conseguenze. La loro storia mette in evidenza la continuità biologica tra forme classiche e non classiche e mostra che, nella salute ossea, il problema non riguarda soltanto la densità minerale. La velocità con cui lo scheletro matura può determinare in modo decisivo la crescita disponibile e l’altezza raggiunta nell’età adulta.
Lo studio
Bas P H Adriaansen, Agustini Utari, Epifani Angelina Chandra, Henrik Falhammar, Walter Bonfig, María Clemente, Nina Lenherr-Taube, Renata Markosyan, Mirela Miranda, Paul N Span, Fred C G J Sweep, Antonius E van Herwaarden, Hedi L Claahsen-van der Grinten, Survival without treatment of patients with classic and nonclassic 21-hydroxylase deficiency: a multicenter retrospective cohort study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026;, dgag298.
Vitamina D in gravidanza e salute ossea del neonato
L’ipovitaminosi D in gravidanza è frequente e continua a porre un problema clinico non del tutto risolto: quale dose consente di raggiungere concentrazioni adeguate di 25-idrossivitamina D nella madre e nel neonato? E, soprattutto, la correzione biochimica produce un beneficio misurabile sullo scheletro del bambino?
A queste domande prova a rispondere il trial randomizzato preg-D, pubblicato nel luglio 2026 sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Lo studio ha confrontato due regimi di colecalciferolo in donne con valori iniziali di 25(OH)D compresi tra 10 e 30 ng/mL, valutando sia il raggiungimento della sufficienza alla nascita sia il contenuto minerale osseo neonatale.
Il risultato principale è netto sul piano biochimico, più sfumato su quello scheletrico: la dose più elevata ha portato tutte le madri sopra la soglia di 20 ng/mL e ha quasi raddoppiato la probabilità di raggiungere lo stesso valore nel sangue cordonale. A circa un mese dalla nascita, tuttavia, la densitometria non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Due dosi molto diverse per una popolazione a rischio
Il trial, di fase III, randomizzato e in doppio cieco, è stato condotto in due centri del Libano. Sono state arruolate 330 donne maggiorenni, entro la diciassettesima settimana e mezza di gestazione, con concentrazioni iniziali di 25(OH)D tra 10 e 30 ng/mL.
Le partecipanti sono state assegnate a uno di due regimi:
- 20.000 UI di vitamina D3 ogni settimana, equivalenti a circa 2.857 UI al giorno;
- 10.000 UI ogni due settimane, equivalenti a circa 714 UI al giorno.
La dose più bassa era quindi vicina all’apporto giornaliero di 600 UI indicato dall’Institute of Medicine, mentre quella più alta rimaneva al di sotto del limite massimo tollerabile di 4.000 UI al giorno. Gli autori hanno scelto questo confronto per verificare se una dose prossima alle raccomandazioni fosse sufficiente in una popolazione caratterizzata da elevata prevalenza di ipovitaminosi D e ridotta esposizione solare.
L’età media delle partecipanti era di 30 anni e il valore medio iniziale di 25(OH)D era pari a 16,8 ng/mL. Anche l’apporto alimentare risultava modesto: circa 556 mg di calcio e 99 UI di vitamina D al giorno. L’aderenza al trattamento ha superato il 97% durante tutte le visite previste.
La risposta biochimica è dose-dipendente
Per le analisi principali sono state considerate 192 donne per le quali erano disponibili campioni conservati e misurazioni complete eseguite mediante LC-MS/MS. Il metodo, standardizzato e tracciabile rispetto ai riferimenti CDC e NIST, rappresenta uno dei punti di forza dello studio, poiché riduce la variabilità analitica che ha reso difficile confrontare diversi trial sulla supplementazione in gravidanza.
Al momento del parto, il 100% delle donne trattate con 20.000 UI alla settimana aveva raggiunto almeno 20 ng/mL, rispetto all’85% del gruppo trattato con 10.000 UI ogni due settimane. La concentrazione media materna era rispettivamente di 42 e 30 ng/mL.
La differenza era ancora più evidente nel sangue cordonale. La soglia di 20 ng/mL è stata raggiunta dal 77% dei neonati esposti al regime più alto e da circa il 39-40% di quelli appartenenti al gruppo a dose più bassa. I valori medi erano pari a 25 e 18 ng/mL.
Il dato conferma lo stretto rapporto tra stato vitaminico materno e concentrazioni neonatali. Mostra anche che un regime prossimo alle dosi convenzionalmente raccomandate può essere sufficiente per la maggior parte delle madri, ma non necessariamente per il neonato. Nel gruppo a dose più bassa, infatti, il 15% delle donne e oltre il 60% dei neonati sono rimasti sotto la soglia prescelta.
La soglia di 20 ng/mL è stata adottata dagli autori in coerenza con i criteri dell’Institute of Medicine. Non va però interpretata come un valore universalmente condiviso né come una garanzia di beneficio clinico. Il trial dimostra che la dose più alta è più efficace nel modificare la concentrazione di 25(OH)D; non stabilisce quale sia il livello ottimale per tutti gli esiti materni e pediatrici.
Nessuna differenza significativa nella mineralizzazione precoce
L’altro endpoint primario riguardava il contenuto minerale osseo neonatale, valutato mediante DXA tra la quarta e la sesta settimana di vita. Solo 67 neonati hanno però fornito scansioni di qualità adeguata, soprattutto a causa degli artefatti da movimento e della possibilità, prevista dal comitato etico, di effettuare un solo tentativo.
Nel sottogruppo valutabile, il contenuto minerale osseo subtotale era mediamente più elevato nel gruppo ad alta dose: 45,97 grammi contro 42,17 grammi. La differenza non ha tuttavia raggiunto la soglia di significatività statistica prevista dallo studio. Non sono emerse differenze significative neppure per densità minerale ossea, area ossea, peso, lunghezza o circonferenza cranica del neonato. Inoltre, non è stata osservata una correlazione tra concentrazione di 25(OH)D nel cordone ombelicale e contenuto minerale osseo a un mese.
Questo risultato aiuta a distinguere due piani che nella pratica vengono talvolta sovrapposti. La normalizzazione di un parametro biochimico non implica automaticamente un effetto scheletrico rilevabile nel breve periodo. La mineralizzazione fetale e neonatale dipende da numerosi fattori: disponibilità di calcio e fosforo, funzione placentare, durata della gestazione, crescita fetale, stato nutrizionale materno, componente genetica e assetto endocrino complessivo.
La DXA effettuata nelle prime settimane fotografa inoltre una fase molto precoce dello sviluppo. È possibile che differenze inizialmente modeste diventino visibili più avanti, ma il trial non consente di affermarlo. Gli stessi autori richiamano i follow-up del programma MAVIDOS e di altre coorti, nei quali alcuni effetti favorevoli sulla massa ossea sono emersi durante l’infanzia, soprattutto nei bambini nati in inverno o da madri inizialmente carenti. Nel preg-D, un follow-up più lungo sarà necessario per capire se il vantaggio biochimico osservato alla nascita abbia conseguenze scheletriche successive.
Un segnale rassicurante sulla sicurezza
Il regime da 20.000 UI alla settimana è risultato ben tollerato. Non sono stati osservati casi di tossicità attribuibile alla vitamina D, definita come 25(OH)D superiore a 150 ng/mL e/o ipercalcemia correlata alla supplementazione. Alcune partecipanti hanno superato i 60 ng/mL, senza sviluppare ipercalcemia. Non sono stati riportati sintomi compatibili con calcolosi renale.
Eventi avversi ed eventi avversi gravi sono risultati simili nei due gruppi, senza un aumento associato alla dose più elevata.
Si tratta di un dato utile, ma da collocare nel contesto dello studio: popolazione selezionata, monitoraggio clinico e biochimico, esclusione di donne con malattie o terapie capaci di interferire con il metabolismo minerale. Il protocollo non può quindi essere trasferito indistintamente a tutte le gravidanze o utilizzato come giustificazione per una supplementazione ad alte dosi priva di valutazione medica.
Quali indicazioni per chi si occupa di salute ossea
Per endocrinologi, reumatologi, ginecologi, pediatri e specialisti del metabolismo minerale, il preg-D offre tre indicazioni.
La prima è che la risposta alla supplementazione dipende dalla dose e dal contesto clinico. In popolazioni con bassi valori iniziali, ridotta esposizione solare e modesto apporto alimentare, dosi vicine a 600-700 UI al giorno possono non garantire la sufficienza, soprattutto nel neonato.
La seconda riguarda la qualità della misurazione. L’impiego di LC-MS/MS standardizzata rafforza l’affidabilità dei risultati e ricorda quanto il metodo analitico possa influenzare la classificazione dello stato vitaminico, in particolare durante la gravidanza.
La terza è un invito alla prudenza nell’interpretare gli endpoint surrogati. Il raggiungimento di 20 ng/mL dimostra l’efficacia biochimica del trattamento, ma il beneficio osseo non è stato documentato nelle prime settimane di vita. La dose più elevata ha corretto meglio l’ipovitaminosi D senza produrre, almeno nel periodo osservato, un cambiamento certo nella mineralizzazione neonatale.
La questione clinica non è quindi soltanto quanto aumentare la 25(OH)D, ma in quali donne intervenire, con quale obiettivo e attraverso quale monitoraggio. Il trial sostiene l’opportunità di riconsiderare le strategie standard nelle popolazioni ad alto rischio, ma non autorizza a trasformare una risposta biochimica in una promessa di maggiore massa ossea.
Lo studio
Chakhtoura M. et al. Maternal and neonatal outcomes of vitamin D supplementation in hypovitaminosis D pregnancy: preg-D randomized trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026. DOI: 10.1210/clinem/dgag245.
Una frattura dopo i 50 anni può raccontare qualcosa sulle nostre ossa
Si inciampa su un gradino, si cade appoggiando una mano a terra e ci si frattura il polso. Oppure si perde l’equilibrio in casa e la caduta provoca una frattura.
La prima reazione è comprensibilmente quella di pensare all’incidente. Siamo caduti, quindi ci siamo fatti male. Una volta curata la frattura, il problema sembra risolto.
Dopo i 50 anni, però, può essere utile farsi anche un’altra domanda: un trauma di quella entità avrebbe dovuto essere sufficiente a rompere un osso?
È da questa domanda che nasce il concetto di frattura da fragilità. Con questa espressione si indicano generalmente le fratture che avvengono in seguito a traumi di bassa energia, come una caduta dalla propria altezza o da un’altezza inferiore.
Non significa che ogni frattura dopo i 50 anni sia dovuta all’osteoporosi. Un incidente stradale, una caduta importante o un trauma sportivo possono provocare una frattura anche in uno scheletro perfettamente sano. Quando però il trauma è modesto, può essere opportuno guardare oltre l’incidente.
L’osso che si rompe può essere il primo segnale
L’osteoporosi viene spesso definita una malattia silenziosa perché può svilupparsi senza dare sintomi evidenti.
Una persona può sentirsi bene, essere attiva e non avere alcun dolore, mentre nel corso degli anni la resistenza dello scheletro si è progressivamente ridotta. In alcuni casi la prima manifestazione evidente è proprio una frattura.
È uno degli aspetti che rendono la prevenzione particolarmente importante.
Una frattura da fragilità non consente da sola di spiegare tutto ciò che sta accadendo alle ossa, ma rappresenta un’informazione clinica importante. Dopo un evento di questo tipo il medico può valutare se esistano altri fattori che aumentano il rischio di nuove fratture e se siano necessari ulteriori accertamenti.
Non bisogna aspettare necessariamente la frattura dell’anca
Quando si parla di osteoporosi, il pensiero va spesso alla frattura del femore. È certamente una delle conseguenze più importanti della fragilità scheletrica, soprattutto nelle persone anziane, ma non è l’unica.
Anche fratture del polso, dell’omero o delle vertebre possono rappresentare segnali da considerare nel contesto appropriato.
In particolare, una frattura del polso può verificarsi relativamente presto nel percorso della fragilità ossea. È facile considerarla semplicemente la conseguenza della caduta e dimenticarsene una volta terminato il trattamento ortopedico.
Eppure proprio quell’evento può offrire l’occasione per interrogarsi sulla salute dell’intero scheletro.
La frattura vertebrale può passare inosservata
Le vertebre meritano un discorso particolare.
Non tutte le fratture vertebrali provocano un dolore improvviso e intenso. Alcune possono manifestarsi con un mal di schiena attribuito inizialmente ad altre cause; altre vengono scoperte casualmente durante un esame radiologico effettuato per motivi differenti.
Anche una perdita significativa di altezza o un progressivo incurvamento della schiena possono indurre il medico a valutare la possibile presenza di fratture vertebrali.
Per questo conoscere la propria altezza e osservare eventuali cambiamenti nel tempo può fornire informazioni utili, soprattutto con l’avanzare dell’età.
Dopo la frattura bisogna guardare anche al futuro
Curare una frattura significa naturalmente permettere all’osso di consolidarsi e recuperare la funzione. Ma quando si sospetta una fragilità scheletrica, il percorso non dovrebbe necessariamente terminare con la rimozione del gesso o con la conclusione della riabilitazione.
Una precedente frattura da fragilità è infatti uno degli elementi utilizzati nella valutazione del rischio di ulteriori fratture.
Il medico può prendere in considerazione età, sesso, peso, precedenti fratture, familiarità, fumo, consumo di alcol, alcune malattie e l’uso di farmaci che possono influenzare la salute dell’osso.
In base al quadro complessivo può essere indicata anche una densitometria ossea, la MOC-DXA, per misurare la densità minerale dello scheletro.
Non esiste quindi un singolo esame capace di fornire tutte le risposte: è l’insieme delle informazioni a permettere di stimare il rischio individuale.
E se la MOC non mostra osteoporosi?
È possibile avere una frattura da fragilità anche senza un T-score inferiore a -2,5.
Questo può sorprendere, perché siamo abituati ad associare il rischio di frattura direttamente al risultato della densitometria. La densità minerale ossea è certamente un parametro fondamentale, ma la resistenza dello scheletro dipende anche da altri fattori.
Per questo la valutazione del rischio non si basa esclusivamente sul T-score. Una persona con osteopenia e una precedente frattura da fragilità, per esempio, può avere un profilo di rischio molto diverso da quello di una persona con lo stesso valore densitometrico che non ha mai avuto fratture. La storia clinica conta.
Capire anche perché si è caduti
Prevenire una nuova frattura significa occuparsi delle ossa, ma anche delle cadute.
Problemi di equilibrio, riduzione della forza muscolare, disturbi della vista, alcuni farmaci o semplicemente un ambiente domestico poco sicuro possono aumentare la probabilità di cadere. Per questo, soprattutto nelle persone più anziane, la valutazione può riguardare contemporaneamente la salute scheletrica e il rischio di caduta.
Attività fisica adeguata, esercizi per forza ed equilibrio e alcuni interventi sugli ambienti domestici possono contribuire alla prevenzione.
Una frattura può diventare un’occasione di prevenzione
Nessuno desidera rompersi un osso. Ma quando una frattura avviene, possiamo utilizzare quell’evento per conoscere qualcosa in più sulla nostra salute.
Dopo i 50 anni, soprattutto se il trauma è stato modesto, vale la pena raccontare al medico non soltanto quale osso si è rotto, ma anche come è avvenuto l’incidente.
Potrebbe non essere necessario fare nulla di particolare. Oppure quella frattura potrebbe essere il primo indizio di una fragilità che fino a quel momento non aveva dato alcun segnale.
Individuarla significa avere la possibilità di intervenire prima che si verifichi un’altra frattura. La domanda, quindi, non è soltanto “quanto tempo impiegherà quest’osso a guarire?”, ma anche “che cosa possiamo fare perché non succeda di nuovo?”.
Dopo una frattura si apre la finestra del rischio imminente
Una frattura da fragilità non è soltanto la conseguenza dell’osteoporosi. È anche il segnale di una fase nella quale la probabilità di un nuovo evento aumenta in modo brusco. Il concetto di rischio imminente di frattura indica questo incremento transitorio, concentrato nei 12-24 mesi successivi alla frattura sentinella e particolarmente marcato nei primi 3-6 mesi.
La review narrativa di Tatiane Vilaca e Richard Eastell ricostruisce epidemiologia, meccanismi, strumenti di valutazione e implicazioni terapeutiche di questa finestra clinica. Il messaggio è netto: dopo una frattura, il tempo non è un elemento neutro. La prevenzione secondaria deve iniziare rapidamente, perché una parte rilevante delle rifratture avviene quando il paziente è ancora nella fase di recupero dal primo evento.
Un rischio concentrato nei primi mesi
Le analisi epidemiologiche mostrano che il rischio di una seconda frattura non rimane costante. In uno studio su oltre 377.000 donne statunitensi assistite da Medicare, il 10% ha subito un nuovo evento entro un anno, il 18% entro due anni e il 35% entro cinque anni. In una coorte svedese di oltre 242.000 donne, l’incidenza cumulativa è risultata pari al 7,1% a 12 mesi e al 12% a 24 mesi.
Nel complesso, tra il 31% e il 45% delle fratture successive si verifica nel primo anno. Il rischio raggiunge il massimo subito dopo l’evento iniziale, può essere particolarmente elevato già nel primo mese e poi diminuisce progressivamente. Rimane tuttavia superiore a quello della popolazione generale per molti anni.
Anche la sede della frattura sentinella modifica il profilo di rischio. Le fratture vertebrali cliniche sono associate alle probabilità più elevate di nuovi eventi, seguite da quelle di bacino e clavicola. Nelle donne di almeno 75 anni con frattura vertebrale, l’incidenza cumulativa di una nuova frattura raggiunge il 14% a un anno e il 26% a due anni.
Non conta soltanto la densità ossea
Il rischio imminente non dipende esclusivamente dalla fragilità dello scheletro. Età avanzata, riduzione della funzione fisica e cognitiva, condizioni generali compromesse, malattie cardiovascolari o respiratorie e impiego di glucocorticoidi o farmaci attivi sul sistema nervoso centrale possono aumentare la probabilità di un nuovo evento.
Un ruolo centrale è svolto dalle cadute. Una caduta avvenuta nei quattro mesi precedenti rappresenta un predittore più forte rispetto a eventi verificatisi tra cinque e dodici mesi prima. Nelle donne anziane, una caduta recente è stata associata a un rischio a un anno dell’8,1% per le fratture non vertebrali e del 2,5% per quelle di femore, rispettivamente 2,5 e 3,1 volte superiore rispetto alle donne senza cadute recenti.
Il rapporto è bidirezionale. Nel primo anno dopo una frattura, il rischio di cadere aumenta da due a tre volte. Dolore, immobilizzazione, perdita di forza, alterazioni dell’equilibrio, paura di cadere e riduzione dell’autonomia possono alimentare un circuito nel quale la frattura favorisce nuove cadute e le cadute espongono a ulteriori fratture.
Anche gli eventi medici acuti possono aumentare la vulnerabilità. Dopo un ictus ischemico, per esempio, il rischio di frattura di femore è massimo nel periodo immediatamente successivo alla dimissione e diminuisce con il trascorrere del tempo. La valutazione clinica deve quindi comprendere lo stato generale del paziente, la mobilità, le terapie concomitanti e il rischio di caduta.
Immobilizzazione e perdita ossea accelerata
La fase post-frattura è caratterizzata da dolore, disabilità e riduzione del carico meccanico. L’immobilizzazione può determinare una rapida perdita ossea locale. Dopo una frattura di caviglia, la densità minerale ossea nella regione ultradistale può diminuire in media del 12% in sei settimane; dopo una frattura distale dell’avambraccio, la perdita nella mano può raggiungere il 9%.
Questa risposta locale, definita regional acceleratory phenomenon, interessa l’osso e i tessuti circostanti. Gli autori considerano inoltre l’ipotesi di una fase transitoria di perdita ossea sistemica, favorita da infiammazione, riduzione del carico e aumento del turnover. Negli uomini anziani con frattura di femore, la diminuzione della BMD nell’anca controlaterale è risultata da 2,7 a 5 volte superiore rispetto ai coetanei senza frattura.
La frattura potrebbe quindi innescare una sorta di accelerazione temporanea della perdita ossea, sovrapposta alla condizione osteoporotica preesistente. Le evidenze disponibili sono soprattutto osservazionali e non consentono ancora di definire con precisione il peso di questo meccanismo sul rischio imminente.
La cascata delle fratture vertebrali
Le fratture vertebrali presentano caratteristiche specifiche. Circa due terzi possono essere clinicamente silenti e verificarsi durante le normali attività quotidiane, senza un trauma evidente. Una deformazione vertebrale modifica però la biomeccanica della colonna, accentua la cifosi, sposta anteriormente il centro di gravità e aumenta il carico sulle vertebre adiacenti.
I modelli a elementi finiti citati nella review mostrano che una frattura a cuneo di T12 può aumentare fino a 3,8 volte lo stress compressivo sulle vertebre vicine. Questo sovraccarico contribuisce alla cascata vertebrale e giustifica la ricerca attiva di deformità asintomatiche nei pazienti ad alto rischio.
La presenza di una frattura vertebrale non riconosciuta può infatti modificare sia la classificazione del rischio sia la scelta terapeutica. La valutazione morfometrica vertebrale e l’imaging della colonna assumono quindi particolare rilievo quando il quadro clinico, la perdita di statura o la cifosi fanno sospettare eventi non diagnosticati.
I limiti delle stime a dieci anni
Gli strumenti tradizionali, come FRAX, sono stati sviluppati per stimare la probabilità di frattura a dieci anni. Nella versione standard non considerano pienamente la recenza dell’evento e possono quindi sottostimare la vulnerabilità nel periodo immediatamente successivo.
FRAXplus introduce aggiustamenti relativi alla sede e alla presenza di una frattura nei due anni precedenti. Restano tuttavia problemi di generalizzabilità, perché gli algoritmi disponibili derivano in larga parte da una singola coorte islandese e i risultati non sono stati riprodotti uniformemente in tutte le popolazioni.
Sono stati elaborati anche modelli specifici per il rischio a uno o tre anni, basati su età, BMD, comorbilità, cadute e fratture recenti. La limitata validazione esterna ne ostacola però l’impiego diffuso. Inoltre, un modello puramente predittivo non deve ritardare l’intervento in un paziente che presenta già una frattura da fragilità recente.
Intervenire nella finestra critica
La gestione del rischio imminente richiede un modello assistenziale rapido e coordinato. Le Fracture Liaison Services consentono di identificare sistematicamente i pazienti, completare la valutazione e avviare le misure di prevenzione secondaria entro poche settimane. I modelli che iniziano direttamente il trattamento, invece di limitarsi a inviare raccomandazioni al medico curante, mostrano una migliore aderenza e una maggiore riduzione delle rifratture.
L’intervento deve comprendere la valutazione delle cadute, la correzione di eventuali carenze di vitamina D, un adeguato apporto di calcio e programmi progressivi di esercizio per forza ed equilibrio. Queste misure non sostituiscono la terapia farmacologica, ma affrontano componenti extrascheletriche decisive nella genesi delle fratture.
Nei pazienti con una frattura vertebrale o di femore nei precedenti 24 mesi, classificati a rischio molto elevato, le linee guida suggeriscono di considerare una strategia iniziale osteoanabolica, seguita da un potente antiriassorbitivo per mantenere il guadagno di massa ossea. Gli studi di confronto indicano che teriparatide e romosozumab possono ridurre il rischio più rapidamente rispetto ad alcuni trattamenti antiriassorbitivi.
La scelta deve comunque tenere conto della sede della frattura, delle condizioni cliniche, delle controindicazioni, dell’accesso ai farmaci e della possibilità di assicurare continuità terapeutica. Dopo una frattura di femore, l’acido zoledronico conserva un ruolo importante grazie alle evidenze sulla riduzione delle fratture cliniche e della mortalità. Nei pazienti con altre fratture, in assenza di criteri di rischio molto elevato, i bisfosfonati orali rimangono spesso la prima opzione.
Il punto decisivo non è soltanto quale trattamento utilizzare, ma quando iniziarlo. Ogni ritardo lascia il paziente esposto nel periodo in cui la probabilità di una nuova frattura è maggiore. Riconoscere il rischio imminente significa trasformare la frattura sentinella in un’occasione concreta di prevenzione, prima che diventi l’inizio di una cascata.
Lo studio
Tatiane Vilaca, Richard Eastell, Imminent fracture risk: contributing mechanisms, risk assessment and implications for treatment, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2026;, dgag278.
Dolore alle ossa o ai muscoli? Capire da dove arriva il dolore
“Mi fanno male le ossa“. È un’espressione che utilizziamo molto spesso. Dopo una giornata faticosa, durante un’influenza o quando compare un dolore persistente alla schiena o alle gambe, diciamo che ci fanno male le ossa.
In realtà, individuare con precisione la struttura da cui nasce un dolore è molto meno semplice di quanto sembri. Muscoli, articolazioni, tendini, legamenti, nervi e ossa sono molto vicini tra loro e il nostro cervello non sempre riesce a identificare con esattezza l’origine del segnale doloroso.
Un dolore percepito come “profondo” può quindi provenire da strutture differenti. Per questo il modo in cui il dolore compare, cambia e si associa al movimento può offrire informazioni importanti.
Come si presenta il dolore muscolare
Il dolore muscolare è probabilmente quello che conosciamo meglio. Può comparire dopo uno sforzo insolito, un’attività fisica intensa, una postura mantenuta a lungo oppure un movimento eseguito in modo scorretto.
Spesso interessa un’area abbastanza estesa e può essere accompagnato da sensazione di tensione, rigidità o affaticamento. Muovere o contrarre il muscolo coinvolto può aumentare il fastidio, mentre il riposo tende generalmente ad alleviarlo.
Un esempio comune è il dolore che compare il giorno dopo un’attività fisica alla quale non siamo abituati. In questi casi il rapporto tra causa e sintomo è piuttosto evidente e il disturbo tende a migliorare spontaneamente nel giro di alcuni giorni.
Quando invece il dolore muscolare persiste, compare senza una causa riconoscibile o si accompagna a debolezza importante, può essere opportuno parlarne con il medico.
Quando il problema nasce dall’articolazione
Anche il dolore articolare viene frequentemente descritto come dolore alle ossa.
Ginocchia, anche, spalle, caviglie e mani sono sedi nelle quali può essere difficile distinguere la struttura coinvolta. Il dolore articolare tende spesso a essere localizzato intorno all’articolazione e può accompagnarsi a rigidità, gonfiore o limitazione del movimento.
In alcune condizioni è più evidente quando ci si mette in movimento dopo essere rimasti fermi; in altre compare soprattutto dopo aver utilizzato a lungo l’articolazione.
Queste caratteristiche possono aiutare il medico a orientarsi, ma da sole non permettono di stabilire la causa. Artrosi, infiammazioni, problemi tendinei e molte altre condizioni possono infatti produrre sintomi simili.
E il dolore che nasce davvero dall’osso?
Il tessuto osseo può essere sede di dolore, ma questo è meno frequente rispetto ai disturbi muscolari o articolari.
Quando proviene dall’osso, il dolore viene spesso percepito come profondo e ben localizzato. Può essere presente anche a riposo e, a seconda della causa, non necessariamente scompare cambiando posizione.
Le possibili origini sono numerose. Una frattura è l’esempio più immediato, ma esistono anche microfratture da sovraccarico, alterazioni metaboliche e altre condizioni che possono interessare direttamente il tessuto osseo.
È importante però non utilizzare queste caratteristiche per formulare autonomamente una diagnosi. Un dolore profondo non significa automaticamente che esista una malattia dell’osso.
L’osteoporosi provoca dolore?
Questo è uno degli equivoci più diffusi. L’osteoporosi, di per sé, generalmente non provoca dolore. È una condizione che riduce la resistenza dello scheletro e aumenta il rischio di frattura, ma può rimanere silenziosa per molti anni.
Il dolore può comparire quando si verifica una frattura, per esempio a livello vertebrale. E alcune fratture vertebrali possono manifestarsi con sintomi modesti o essere inizialmente attribuite a un comune mal di schiena.
Per questo l’assenza di dolore non significa necessariamente che le ossa siano forti e, allo stesso modo, avere dolore non significa automaticamente avere osteoporosi.
Osservare come si comporta il dolore
Quando un disturbo persiste, può essere utile prestare attenzione ad alcune sue caratteristiche.
Più che cercare di decidere autonomamente se il dolore sia “osseo” o “muscolare”, è utile osservare quando è iniziato, dove si trova, se cambia con il movimento, se compare anche a riposo e se sta migliorando oppure peggiorando nel tempo.
Anche eventuali eventi precedenti possono essere importanti: una caduta, un’attività fisica insolita, un trauma apparentemente lieve o l’inizio di un nuovo trattamento sono informazioni che possono aiutare il medico a ricostruire il quadro.
Raccontare bene il dolore è spesso molto più utile che cercare di attribuirgli un nome.
Quando è opportuno rivolgersi al medico
La maggior parte dei dolori muscoloscheletrici è legata a condizioni comuni e tende a migliorare. Esistono però situazioni nelle quali è prudente chiedere una valutazione.
Un dolore intenso comparso dopo una caduta o un trauma merita attenzione, soprattutto in una persona con fragilità ossea nota. Anche un dolore che persiste senza migliorare, che compare regolarmente durante la notte, che aumenta progressivamente o che si accompagna a febbre, perdita di peso non intenzionale, gonfiore importante o difficoltà nei movimenti dovrebbe essere riferito al medico.
Questo non significa necessariamente che esista un problema serio. Significa semplicemente che il sintomo merita di essere compreso.
Non serve diventare medici di se stessi
Quando qualcosa fa male, il desiderio di trovare immediatamente una spiegazione è comprensibile. Internet, inoltre, mette a disposizione una quantità enorme di informazioni che può indurre a confrontare ogni sintomo con decine di possibili malattie.
Ma il dolore raramente funziona come un’etichetta precisa.
La stessa sensazione può avere origini differenti e, per arrivare a una diagnosi, il medico considera il racconto del paziente insieme alla visita e, solo quando necessario, agli esami.
Imparare ad ascoltare il proprio corpo rimane importante. L’obiettivo, però, non è riuscire a diagnosticarsi da soli un dolore osseo, muscolare o articolare. È riconoscere ciò che cambia, descriverlo con precisione e sapere quando chiedere aiuto.
Perché capire da dove arriva il dolore è compito del medico, ma raccontare bene come lo sentiamo è qualcosa che possiamo fare noi.
