giovedì, Luglio 25, 2024
SpecialitàoncologiaGestione della CTIBL e blocco ormonale adiuvante nell’early breast cancer

Gestione della CTIBL e blocco ormonale adiuvante nell’early breast cancer

Maurizio Rondinelli ha descritto, nel corso del congresso BoneHealth 2022, la gestione della CTIBL nelle donne con carcinoma mammario precoce

Il carcinoma mammario in terapia con blocco ormonale può comportare un depauperamento osseo, e dunque un maggior rischio di fratture, in un disturbo definito CTIBL (Cancer Treatment-Induced Bone Loss). Maurizio Rondinelli (Unità di Diabetologia, Endocrinologia e Malattie Metaboliche IRCCS Centro Cardiologico Monzino, Milano) ha riepilogato la letteratura e i dati mancanti sui fattori di rischio e la gestione della CTIBL nelle donne con early breast cancer (EBC) nel corso del congresso BoneHealth Gestione integrata della salute dell’osso in specifici setting clinici”.

CTIBL e blocco ormonale

Il tipo di blocco ormonale può indurre CTIBL con maggiore o minore probabilità, poiché la perdita di densità ossea è direttamente proporzionale al delta dei livelli ormonali creati da queste terapie. Le terapie oltre i 5 anni determinano un rischio di frattura aumentato rispetto alle terapie più brevi.

Come approfondito da uno studio pubblicato sul Journal of Bone Oncology nel 2021, le pazienti con carcinoma mammario a rischio di CTIBL sono:

  • In pre-menopausa:
    • Indicazione alla soppressione ovarica con un analogo del GnRH, tamoxifene (TAM) e un inibitore dell’aromatasi (IA);
    • Pazienti sotto tamoxifene, che in presenza di normali livelli estrogenici agisce come un antagonista del recettore estrogenico a livello dell’osso;
    • Persone in chemioterapia con induzione di amenorrea o menopausa iatrogena.
  • In post-menopausa:
    • Persone sotto inibitore dell’aromatasi.

Le pazienti in post-menopausa solo sotto tamoxifene non sono a rischio perché in presenza di livelli estrogenici bassi questo farmaco si comporta come agonista parziale a livello dell’osso.

Valutazione della fragilità ossea nelle pazienti con CTIBL

Secondo una metanalisi del 2017 pubblicata sul Journal of Bone Oncology, la valutazione osteo-metabolica della persona con CTIBL prevede:

  • l’identificazione dei fattori di rischio per osteoporosi;
  • densitometria DEXA con valutazione del Trabecular Bone Score (TBS);
  • morfometria vertebrale (solo in caso di osteopenia densitometrica per le pazienti in premenopausa e sempre nelle persone in postmenopausa);
  • esami biochimici del metabolismo osseo.

Fattori di rischio per l’osteoporosi in pazienti con early breast cancer in terapia con blocco ormonale

I fattori di rischio della CTIBL includono:

  • fratture precedenti nella persona o in famiglia;
  • cadute recenti;
  • diabete di tipo 1 o 2;
  • artrite reumatoide;
  • BMI (Body Mass Index) <20 kg/m^2;
  • uso di glucocorticoidi >7,5 mg/giorno per più di 3 mesi;
  • fumo;
  • consumo di oltre 2 unità alcoliche al giorno.

Esami biochimici e imaging per la valutazione di fragilità ossea in pazienti con EBC

La metanalisi di Hadji e colleghi suggerisce di effettuare esami biochimici completi:

Eventuali test aggiuntivi (paratormone, test sierologici per diagnosi di celiachia ed elettroforesi delle proteine) sono suggeriti sotto indicazione.

Indicazioni per la terapia antiriassorbitiva in pazienti con EBC sotto blocco ormonale

In letteratura non c’è accordo su quando occorra iniziare la terapia. La metanalisi di Hadji e colleghi suggerisce di intervenire con una terapia antiriassorbitiva se:

  • compaiono più di 2 fattori di rischio;
  • esiste un fattore di rischio e il T-score è inferiore a -1,0;
  • il T-score è inferiore a -2,0 anche senza fattori di rischio.

Oltre ai farmaci, la terapia dovrà anche prevedere supplementi di vitamina D e calcio, come integratori o nella dieta, e attività fisica regolare.

Per le pazienti in pre-menopausa trattate solo con TAM, gli autori consigliano di iniziare la terapia antiriassorbitiva laddove il Z-score è inferiore o uguale a -2,0, oppure se lo Z-score è compreso fra -1,0 e -2,0 ma in presenza di fratture da fragilità.

Linee guida italiane AIOM

Le linee guida raccomandano di iniziare la terapia antiriassorbitiva come prevenzione primaria, e dunque in tutte le pazienti con CTIBL, a prescindere dai risultati della densitometria e presenza di fattori di rischio, contestualmente all’inizio del blocco ormonale.

Effetti dei farmaci anti-riassorbitivi nelle pazienti con CTIBL

Gli studi sulle donne in premenopausa sono stati svolti su zoledronato a diversi dosaggi, da 1 fino a 5 anni. Complessivamente hanno restituito dati sulla densità minerale ossea (Bone Mineral Density, BMD) molto positivi e significativi proprio sull’end-point di fratture in questo setting di pazienti. Non esistono evidenze relative a denosumab e alendronato.

Nella post-menopausa, le evidenze mostrano che lo zoledronato a vari dosaggi ha effetti positivi sulla BMD, significativi sulla riduzione delle fratture cliniche; anche altri bifosfonati orali hanno risultati positivi sulla BMD. Il denosumab, a 60 mg ogni 6 mesi, ha effetti positivi sulla BMD e comporta una riduzione significativa nell’incidenza di fratture, indipendentemente dalla BMD basale dei pazienti.

Mancano i dati di efficacia del zolendronato 5 mg endovena annuale, impiegato abitualmente nella pratica clinica.

 

Nelle donne con diagnosi di carcinoma mammario in premenopausa gli studi con evidenza sono quelli con lo zoledronato ev; nella postmenopausa, l’evidenza antifratturativa è sicuramente più forte con denosumab, e questi autori suggeriscono di valutare di preferire questa terapia soprattutto nelle pazienti che vengono considerate più a rischio di frattura e di preferire i bifosfonati se le pazienti sono considerate più a rischio di recidiva.

Durata della terapia

La durata della terapia dovrebbe equivalere a quella del blocco ormonale adiuvante, che generalmente è di 5 anni. Al termine, occorre rivalutare il rischio di frattura della persona, per capire se proseguire con il trattamento.

Nella pratica clinica è frequente più riscontrata una prescrizione estesa fino a 7 o 10 anni, ma occorre valutare il rapporto rischio-beneficio dei singoli casi.

Screening delle pazienti con EBC sotto terapie antiriassorbitive

A 3 mesi, la metanalisi consiglia di verificare la compliance per i bifosfonati orali; se la terapia è impostata, la MOC successiva andrà fatta dopo 2 anni, altrimenti occorrerà effettuarla dopo 1 anno. Se la perdita di BMD è superiore al 5% annuo, è consigliato rivalutare la terapia.

 

Prospettive future

Alcuni elementi risultano ancora da approfondire:

  • Sono assenti dati di efficacia dello zoledronato in dosaggio per l’osteoporosi e per alcuni farmaci nelle donne premenopausa;
  • Manca unanimità sulle indicazioni di inizio delle terapie antiriassorbitive;
  • Nella nota 79 mancano alcune pazienti a rischio di frattura, per esempio le donne con diagnosi in premenopausa trattate con chemioterapia che causa amenorrea.
  • Manca un protocollo relativo alla gestione della sospensione del denosumab ove è indicata al termine della terapia antiormonale per il possibile effetto rebound.

Fonte: congresso BoneHealth 2022

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