L’avvento della HAART (highly active antiretroviral therapy) ha trasformato l’infezione da HIV (Human Immunodeficiency Virus) in una malattia cronica con una aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale: i pazienti HIV-positivi vivono più a lungo e nel corso della vita possono presentare co-morbilità età-relate come diabete mellito, neoplasie maligne, malattie cardio-vascolari, fragilità ossea (più del 50% dei pazienti HIV-positivi sono osteopenici/osteoporotici con aumentata incidenza del rischio di frattura) (1,2).
In relazione alla chirurgia orale e implantare con esposizione del tessuto osseo, l’ infezione da HIV rappresenta ad oggi una controindicazione relativa ma non assoluta. Nei pazienti HIV-positivi, ai fini della osteo-integrazione implantare, bisogna considerare fondamentalmente due fattori di rischio: la immunodepressione correlata alla riduzione numerica dei linfociti T CD4+ (necessaria cautela nei pazienti con numero di linfociti T CD4+ inferiore a 400-500/mm3) e la patologia osteo-metabolica correlata alla infezione da HIV e alla HAART (3).
Al fine di un corretto inquadramento osteo-metabolico del paziente con infezione da HIV, è necessaria l’esecuzione di una densitometria ossea lombare e femorale, di un radiogramma del rachide lombare e dorsale (per eseguire una morfometria atta al riconoscimento di fratture vertebrali asintomatiche) e del dosaggio dei parametri del metabolismo fosfo-calcico nel siero e nelle urine delle 24 ore (4) (Tabella 1).
Tabella 1. Screening osteo-metabolico nel paziente con infezione da HIV (i valori di normalità dei dosaggi ematici non sono riportati nella tabella in quanto possono variare a seconda del metodo di dosaggio del singolo laboratorio e in ogni caso vanno interpretati nel contesto clinico del singolo paziente)
| Test | Commento | Frequenza |
| Imaging
MOC lombare e femorale
Radiogramma del rachide lombare e dorsale
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Valutazione della DMO (densità minerale ossea) e del T-score/Z-score
Diagnosi di fratture vertebrali morfometriche |
Basale quindi ogni 18 mesi
Da eseguire nei pazienti con cifosi dorsale e/o rachialgia e/o calo di altezza |
| Dosaggi ematici
PTH e 25OHD3
Calcio, fosforo Albumina
Creatinina
Fosfatasi alcalina
CTX (telopeptide C-terminale) |
Diagnosi di ipovitaminosi D e di iperparatiroidismo primario e secondario Omeostasi calcio/fosforo Calcolo del calcio ionizzato Calcolo del filtrato glomerulare (modification of diet in renal desease -MDRD) Marker di osteoformazione Marker di riassorbimento |
Basale quindi ogni 6 mesi fino a normalizzazione
Basale quindi ogni 6 mesi Basale quindi ogni 6 mesi
Basale quindi ogni 6 mesi
Basale
Basale quindi a 3 e 6 mesi dopo inizio di una terapia anti-riassorbitiva (bisfosfonato) |
| Dosaggi su urine 24 ore
Calciuria 24 ore
Fosfaturia 24 ore
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Esclusione di ipercalciuria idiopatica
Esclusione di tubulopatia fosfato-disperdente (pazienti in terapia con tenofovir) |
Basale (ogni 6-12 mesi solo nei pazienti ipercalciurici e nei pazienti con calcolosi renale) In base a giudizio clinico
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Sarebbe buona pratica clinica l’attivazione da parte dell’odontoiatra, contestualmente alla programmazione delle cure odontoiatriche in un paziente HIV-positivo, di una collaborazione integrata e multidisciplinare, sia con lo specialista infettivologo (al fine di definire lo stato di immunodeficienza del paziente in relazione alla conta di linfociti T CD4+) sia con lo specialista del metabolismo minerale ed osseo che è la figura professionale dedicata alla prescrizione e all’interpretazione di tutti gli esami di imaging e di laboratorio sopra menzionati. Lo specialista infettivologo potrà confermare all’odontoiatra se il paziente è già seguito presso la struttura ospedaliera dal punto di vista osteo-metabolico, in caso contrario l’odontoiatra potrà richiedere una valutazione specialistica (endocrinologica o reumatologica) preliminare alla chirurgia orale/implantare.
Bibliografia
1.Harris VW, Brown TT. Bone loss in the HIV-infected patient: evidence, clinical implications, and treatment strategies. J Infect Dis 2012; 205: S391-398.
2.Berretta M, Cinelli R, Martellotta F, et al. Therapeutic approaches to AIDS-related malignancies. Oncogene. 2003 Sep 29; 22: 6646-6659.
3.Gregorio Guabello, Tommaso Weinstein, Francesco Zuffetti. Infezione da HIV in odontostomatologia: patologia osteo-metabolica e possibili ripercussioni in chirurgia implantare. Quintessenza Internazionale e JOMI. Anno 32. Numero 1. 2016.
4.Borderi M, Gibellini D, Vescini F et al. Metabolic bone disease in HIV infection. AIDS. 2009 Jul 17;23(11):1297-310.