Attualmente sono diversi i possibili trattamenti per l’edema midollare dell’osso (BME, bone marrow edema, o edema osseo), ma non esiste un gold standard. Riccardo D’Ambrosi, ortopedico presso l’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, ha ricapitolato la letteratura che esaminava le diverse strategie chirurgiche nell’edema midollare osseo del ginocchio nel corso del convegno di BoneHealth del gennaio 2022 “Edema osseo del ginocchio: strategie terapeutiche“.
Strategie chirurgiche nell’edema osseo
Laddove le terapie conservative falliscono, nell’edema midollare dell’osso si ricorre alle terapie chirurgiche, che sono molteplici. In particolare, lo specialista ha ricapitolato la letteratura riguardante:
- Subcondroplastica;
- Core decompression;
- Osteo-core-plastica;
- Onde d’urto;
- Acido zoledronico;
- Platelet rich plasma;
- Impianti protesici.
Subcondroplastica e core decompression
Una metanalisi del 2021 di Nairn e colleghi che ha incluso solo studi di livello III e IV evidenzia che la subcondroplastica apporta miglioramenti nella funzione e riduzione nel dolore dei pazienti, con un basso tasso di conversione alla protesi nel medio termine. Ad esempio, dagli studi di Pasqualotto e colleghi e di Chua e colleghi la subcondroplastica risulta essere una terapia sicura e valida per il trattamento dell’edema osseo nel ginocchio derivante da osteoartrosi. Infatti, riduce il dolore e migliora la funzionalità, consentendo un precoce ritorno all’attività.
Anche la core decompression risulta essere una procedura efficace e sicura in casi di sindromi da edema midollare dell’osso a livello del ginocchio. Ad esempio, in una ricerca di Berger e colleghi del 2006 emerge che a distanza di 5 anni dall’intervento nessun paziente incluso nel campione presentava recidive o aveva necessitato di interventi di protesi.
Da una review del 2020 pubblicata su Journal of Ortopaedics che ha confrontato le due tecniche non emergono evidenze su quale trattamento risulti migliore. Una differenza importante è che la core decompression può essere usata solo in pazienti che non presentano osteoartrosi, diversamente dalla subcondroplastica.
Osteo-core-plastica
Una nuova procedura, l’osteo-core-plastica, è una innovazione della core decompression. Minimamente invasiva, prevede che midollo osseo e piccoli tasselli di osso autologo siano impiantati nell’area colpita a riempire lo spazio intertrabecolare. Non sono ancora disponibili risultati clinici, anche se sembra che comporti miglioramenti nell’edema osseo midollare del ginocchio. La tecnica sarebbe vantaggiosa anche perché il midollo osseo, a partire dalle cellule mesenchimali stromali/segnali (MSC), e i fattori di crescita (in particolare PDGF, derivato dalle piastrine, TGF-BETA e le proteine morfogenetiche ossee, BMP-2 e BMP-7) sono facilmente disponibili.
Trattamento con onde d’urto
Secondo una review sistematica del 2021, anche il trattamento con onde d’urto emerge essere una possibile terapia conservativa nelle sindromi da edema midollare del ginocchio. Infatti, a distanza di un anno si osservano miglioramenti con ottimi risultati clinici.
Acido zoledronico
Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco pubblicato su JAMA ha indagato l’efficacia dell’acido zoledronico nelle bone marrow lesion. I pazienti sono stati trattati con iniezioni endovena di acido zoledronico; a distanza di 24 mesi non risultavano miglioramenti nella qualità della cartilagine.
Prodotti ortobiologici
Secondo lo studio di Lychagin e colleghi, iniezioni intraossee di platelet rich plasma per le bone marrow lesion danno miglioramenti significativi. A un anno di distanza dal trattamento, i pazienti presentavano una riduzione significativa del dolore (punteggio VAS) e miglioramenti funzionali (punteggi WOMAC e KOOS). Il confronto fra iniezioni intraossee e intrarticolari, come emerge nello studio prospettico di Centeno e colleghi, con concentrati di midollo osseo e prodotti piastrinici in gruppi di 40 pazienti per ogni terapia, non ha mostrato differenze cliniche statisticamente significative in base al trattamento.
Impianti protesici
Le protesi nell’edema midollare sono opzioni affidabili e durature. La ricerca di Berend, Lombardi e Jacobs mostra che le protesi monocompartimentali non davano risultati inferiori nell’edema osseo del piatto tibiale, anche con perdita totale della cartilagine, per cui questo non sembra essere una controindicazione al trattamento.
Alcune ricerche hanno messo a confronto gli impianti protesici con altre tecniche. La ricerca di Jacobs e colleghi pubblicata nel 2016 ha confrontato la subcondroplastica con protesi sia totali sia monocompartimentali. I pazienti con edema osseo con mini impianti presentavano valori più bassi, sia prima sia dopo la chirurgia, rispetto agli altri: i pazienti a cui erano state impiantate protesi totali e coloro che presentavano mini impianti ma in assenza edema osseo. Hemigou, Delambre, Quiennec e Poignard hanno confrontato il trattamento con prodotti biologici rispetto a impianti protesici nel ginocchio controlaterale, osservando che in concentrati di midollo osseo avevano effetti sufficienti per posticipare o evitare necessità di protesi nell’articolazione controlaterale. Tuttavia, secondo gli autori la presenza di edema osseo è un fattore predittivo, per cui entro 10 anni sarebbe comunque necessario un impianto di protesi.
Conclusioni
A oggi non esiste un gold standard per trattare le bone marrow lesion, ma è certo che l’edema osseo richiede sempre un approccio multidisciplinare per ottenere i risultati migliori.
Inoltre, è sempre importante diagnosticare il disturbo il prima possibile. In caso di dolore al ginocchio, è bene sospettare sempre della presenza di un bone marrow edema, perché può avere numerose cause, anche poco note. Ad esempio, in rari casi l’edema osseo si presenta anche nei bambini. Un caso documentato è quello della sindrome transitoria dell’edema midollare, che si può presentare senza dolore.
Una review riporta come l’osteonecrosi del ginocchio è molto frequente dopo artroscopia, quindi bisogna sempre stare attenti quando si esegue un’artroscopia nello sviluppo di un dolore del ginocchio.