Il paziente candidato ad interventi di chirurgia implantare deve essere sottoposto ad un’accurata valutazione clinica, che ha lo scopo di indagare lo stato generale di salute del paziente. Con il crescente invecchiamento della popolazione, l’odontoiatra intercetta sempre più spesso pazienti in età medio-avanzata o senile, con un’alta prevalenza di patologie croniche fra cui occupano un posto rilevante le malattie dell’apparato cardio-vascolare.
Per i pazienti con storia di cardiopatia ischemica, pregressa sostituzione valvolare mitralica e/o aortica e vasculopatia cerebrale cronica è necessario valutare una possibile controindicazione alla chirurgia implantare legata ad un maggior rischio di sanguinamento (pazienti in terapia anticoagulante orale), di aritmia e di endocardite batterica (1).
Le evidenze della letteratura hanno fornito risultati confortanti in relazione alla osteointegrazione implantare nei pazienti affetti da patologia cardio-vascolare.
Khadivi et al hanno valutato retrospettivamente 246 pazienti sottoposti a chirurgia implantare (39 pazienti con patologia cardio-vascolare, 98 pazienti sani come gruppo di controllo e 109 pazienti con storia di malattie sistemiche non cardio-vascolari) dimostrando l’assenza di una differenza significativa nel tasso di fallimento implantare nei 3 gruppi di pazienti (2).
Alsaadi et al, al fine di studiare l’influenza di fattori locali e sistemici sul fallimento implantare, hanno valutato retrospettivamente 700 pazienti trattati con impianti ossei presso il Dipartimento di Periodontologia dell’Ospedale Universitario di Lovanio; lo studio ha incluso tutti gli impianti che non sono andati incontro a fallimento precoce e quelli per i quali è stato possibile fare una valutazione a 2 anni di distanza dal loro posizionamento; sono stati analizzati i dati di 412 pazienti (240 donne) per un totale di 1.514 impianti e per ogni paziente è stata raccolta un’attenta anamnesi con particolare riguardo a fattori endogeni (ipertensione arteriosa sistemica, coagulopatie, osteoporosi, distiroidismo, chemioterapia, diabete mellito di tipo 1 e 2, malattie infiammatorie croniche intestinali), fattori locali (qualità e quantità dell’osso, lunghezza/diametro/localizzazione degli impianti, tipo di edentulismo, radioterapia), tabagismo e grado di sterilità durante la chirurgia orale; i risultati dello studio hanno dimostrato che la radioterapia, il diametro e la localizzazione degli impianti hanno condizionato significativamente il fallimento impiantare mentre il tabagismo e le malattie sistemiche non sembrano essere fattori determinanti nella eziologia del fallimento implantare tardivo (3).
Per quanto riguarda l’anestesia in corso di chirurgia implantare, le evidenze della letteratura hanno dimostrato che la sedazione ottenuta attraverso la somministrazione endovenosa di midazolam previene il rialzo pressorio ma non il rischio di aritmie cardiache nei pazienti affetti da patologia cardio-vascolare (4,5).
Nei pazienti candidati a chirurgia implantare e per i quali esiste una anamnesi positiva per patologia cardio-vascolare, valgono le seguenti importanti raccomandazioni (Tabella 1): eseguire un’attenta valutazione medica anamnestica preliminare, evitare se possibile l’anestesia generale (valutando tuttavia caso per caso il rischio anestesiologico secondo le linee guida internazionali, 6), eseguire una adeguata profilassi dell’endocardite batterica nei pazienti a rischio (7,8) e infine nei pazienti in terapia anticoagulante orale valutare lo swicth alla terapia eparinica quando indicato (9). Va comunque sottolineato che la misura in assoluto più efficace per la profilassi del’endocardite batterica in ambito odontoiatrico rimane una scrupolosa igiene orale con la bonifica di foci infetti; i pazienti ad alto rischio per endocardite secondo la tabella sottoriportata dovrebbero sottoporsi a controllo odontoiatrico almeno due volte l’anno; gli altri almeno una volta all’anno (7). Per quanto riguarda il trattamento antitrombotico (antiaggregante o anticoagulante) il mantenimento o la sospensione dello stesso deve essere vautato bilanciando da un lato il rischio trombotico della sospensione e dall’altro il rischio emorragico della prosecusione del trattamento in relazione al rischio di sanguinamento della procedure stessa. Nei casi quindi ad alto rischio di sanguinamento le modalità della gestione perioperatoria del trattamento nel singolo caso andranno preventivamente concordate con il cardiologo curante,
Tabella 1. Raccomandazioni relative alla chirurgia orale e implantare nei pazienti affetti da patologia cardio-vascolare.
| Esiste una controindicazione alla chirurgia implantare nei pazienti affetti da patologia cardio-vascolare? | No, tuttavia è necessario eseguire un’attenta valutazione medica anamnestica preliminare |
| Esiste una controindicazione alla anestesia generale nei pazienti affetti da patologia cardio-vascolare? | Esiste una controindicazione relativa in quanto è raccomandato di evitare se possibile l’anestesia generale. |
| Esistono specifiche raccomandazioni per la profilassi della endocardite batterica? | La profilassi antibiotica* deve essere eseguita solo nei pazienti ad elevato rischio di endocardite** che vengono sottoposti a procedure odontoiatriche a rischio di significativa batteriemia*** |
| Esistono specifiche raccomandazioni nei pazienti in terapia anticoagulante orale? | Sì in quanto è necessario valutare lo swicth alla terapia eparinica quando indicato oppure la temporanea sospensione dei nuovi anticoagulanti orali |
*amoxicillina 2 gr per os 30-60 minuti prima della procedura; se allergia alle penicilline: clindamicina 600 mg per os 30-60 minuti prima della procedura. Non è necessaria una seconda dose a distanza.
**protesi valvolare cardiaca (incluse quelle impiantate per via percutanea) o presenza di materiale protesico impiantato nella riparazione di valvole native, pregresso episodio di endocardite infettiva, cardiopatia congenita cianogena oppure corretta con materiale protesico (sia impiantato chirurgicamente che transcatetere) fino a sei mesi dopo la procedura oppure per sempre se residua shunt o rigurgito valvolare. (per maggiori dettagli vedi voce bibliografica 7)
***procedura odontoiatrica che richiede la manipolazione della regione gengivale o periapicale del dente o la perforazione della mucosa orale
Bibliografia
1.Diz P, Scully C, Sanz M.Dental implants in the medically compromised patient. Dental implants in the medically compromised patient.J Dent. 2013 Mar;41(3):195-206.
2.Khadivi V, Anderson J, Zarb GA. Cardiovascular disease and treatment outcomes with osseointegration surgery. Journal of Prosthetic Dentistry 1999;81:533–6.
3.Alsaadi G, Quirynen M, Koma´rek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of late oral implant loss. Clinical Oral Implants Research 2008;19: 670–6.
4.Taguchi T, Fukuda K, Sekine H, Kakizawa T. Intravenous sedation and hemodynamic changes during dental implant surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2011;26:1303–8.
5.Romano MM, Soares MS, Pastore CA, Tornelli MJ, de Oliveira Guare´ R, Adde CA. A study of effectiveness of midazolam sedation for prevention of myocardial arrhythmias in endosseous implant placement. Clinical Oral Implants Research 2012;23:489–95.
- Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The joint task force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of anestesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383-2431
7.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-128.
8.Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American Dental Association. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60.
9.Gregorio Guabello. Terapia antiaggregante e terapia anticoagulante orale: reali controindicazioni alla chirurgia implantare?. Quintessenza Internazionale e JOMI. Anno 31. Numero 3. 2015.