Nei pazienti con osteoporosi postmenopausa, il Romosozumab ha dimostrato miglioramenti superiori nella densità minerale ossea rispetto ad Alendronato, Teriparatide e Denosumab (DMAb): tuttavia, non è chiaro se il metabolismo osseo alterato a causa dell’artrite reumatoide (AR) potrebbe potenziare o diminuire il effetti del ROMO.

Attraverso una controllo retrospettivo, che ha coinvolto 171 pazienti in postmenopausa, uno studio, pubblicato nel 2024, ha cercato di chiarire l’impatto del Romosozumab in presenza di AR rispetto all’effetto dei farmaco su pazienti con osteoporosi postmenopausale non affetti da AR.

Risultati

Lo studio presenta alcune criticità: in primis, la sua natura retrospettiva potrebbe aver generato bias in ordine alla selezione nelle caratteristiche di base dei pazienti; in secondo luogo, la rilevanza statistica dei risultati potrebbe essere compromessa a causa del numero esiguo di pazienti inclusi.

Nonostante questi aspetti, le evidenze recuperate dall’analisi portano a sostenere che l’efficacia del trattamento ROMO può essere attenuata nei pazienti con RA rispetto al gruppo non RA: si nota una finestra anabolica più stretta nei pazienti con artrite reumatoide, con un conseguente aumento inferiore della densità minerale ossea rispetto ai pazienti senza artrite reumatoide.

Lo studio

Ebina K, Nagayama Y, Kashii M, Tsuboi H, Okamura G, Miyama A, Etani Y, Noguchi T, Hirao M, Miura T, Fukuda Y, Kurihara T, Nakata K, Okada S. An investigation of the differential therapeutic effects of romosozumab on postmenopausal osteoporosis patients with or without rheumatoid arthritis complications: a case-control study. Osteoporos Int. 2024 May;35(5):841-849. doi: 10.1007/s00198-024-07019-2. Epub 2024 Jan 31. PMID: 38296866; PMCID: PMC11031444.

Ipotizzando che i livelli di densità minerale ossea femorale potessero essere più alti nelle donne con diabete mellito di tipo 2 rispetto a donne senza T2DM, alcuni ricercatori hanno provato, attraverso uno studio trasversale, a quantificare la discrepanza della densità minerale ossea associata alla presenza di T2DM.

Sono state coinvolte 751 donne con frattura dell’anca subacuta, e le analisi condotte hanno rilevato una BMD femorale significativamente più alta nelle 111 donne con T2DM rispetto alle 640 senza diabete.
Al contrario, è emersa un’associazione significativa tra l’assenza di T2DM e la prevalenza di bassi livelli di densità minerale ossea femorale.

Lo studio, quindi, ha dimostrato un apparente paradosso nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM): la densità minerale ossea (BMD) è da normale ad alto rispetto ai pazienti controllati di pari età senza diabete, ma il rischio di frattura è significativamente aumentato.

La discrepanza tra BMD e rischio di frattura è stata attribuita a diversi meccanismi che influenzano la qualità e la resistenza dell’osso indipendentemente dalla BMD, insieme ad un aumento del rischio di cadute accidentali dovute a complicanze del diabete.

Conclusioni

Emerge una correlazione, nelle donne, tra fratture all’anca e diabete mellito di tipo 2, al quale corrisponde un livello di BMD femorale superiore rispetto alla densità ossea femorale analizzata su donne senza T2DM.

Lo studio

Di Monaco M, Castiglioni C, Bardesono F, Freiburger M, Milano E, Massazza G., Femoral bone mineral density at the time of hip fracture is higher in women with versus without type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study. J Endocrinol Invest. 2024 Jan;47(1):59-66. doi: 10.1007/s40618-023-02122-3. Epub 2023 Jun 10. PMID: 37296371.

Storicamente, l’osteoporosi è stata vista come una malattia delle donne, ma nel 2023, la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) ha convocato un gruppo di lavoro per affrontare la questione dell’osteoporosi negli uomini.

Il gruppo di lavoro multidisciplinare e internazionale composto da medici (reumatologi, endocrinologi, chirurghi ortopedici), epidemiologi, esperti della sanità pubblica e degli aspetti normativi, provenienti da almeno 18 paesi in tre continenti, ha condotto una revisione completa delle ricerche più recenti relative agli approcci diagnostici e di screening per osteoporosi e il suo elevato rischio di frattura associato negli uomini, copertura carico di malattia, interpretazione appropriata della densitometria ossea e rischio assoluto di frattura, soglie di trattamento, e interventi che possono essere utilizzati a livello terapeutico e per la loro salute valutazione economica.

L’articolo proposto dal gruppo di lavoro presenta un’analisi gli aspetti clinici ed economici dell’osteoporosi, dell’osteoartrite e delle malattie muscoloscheletriche, nonché linee guida per la diagnosi, il monitoraggio e il trattamento dell’osteoporosi maschile.

Gli studi analizzati dimostrano che i farmaci anti-osteoporosi possono apportare benefici sostanziali allo scheletro maschile attraverso l’accumulo di BMD, ma anche attraverso il miglioramento negli esiti delle fratture.
Risulta indispensabile, tuttavia, la cooperazione del paziente, che in molti casi vede l’osteoporosi come una patologia legata al mondo femminile.

Il lavoro futuro dovrebbe affrontare in modo specifico la questione efficacia dei farmaci anti-osteoporosi, tra cui denosumab e terapie per la formazione ossea.

Fuggle, N.R., Beaudart, C., Bruyère, O. et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol 20, 241–251 (2024).

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La pandemia da Sars-Cov-2 ha drammaticamente modificato il regolare accesso alle strutture sanitarie. Le attività ambulatoriali sono state sospese per lunghi periodi al fine di limitare la possibilità di contagio tra i pazienti più anziani e fragili, impattando, tuttavia, sul regolare follow-up degli stessi pazienti affetti da patologie croniche, come l’osteoporosi.

Denosumab è un anticorpo monoclonale anti RANKL la cui dispensazione necessita il rinnovo di un piano terapeutico da parte del medico specialista. Inoltre, il ritardo nella somministrazione di questo farmaco può portare ad un potente effetto rebound, con conseguente aumento del rischio di nuove fratture da fragilità, in particolare a livello vertebrale.

Lo studio

Nel 2023 è stato pubblicato uno studio retrospettivo che ha analizzato l’impatto della pandemia in una coorte di pazienti lombardi con osteoporosi in trattamento con denosumab.

Lo scopo dello studio è stato quello di valutare l’aderenza al trattamento con denosumab e le eventuali ripercussioni cliniche dovute alla difficoltà nell’ottenere il rinnovo del piano terapeutico nel periodo pandemico.

Sono stati inclusi 538 pazienti con osteoporosi già in trattamento con denosumab al 31/12/2019. I pazienti che non hanno rinnovato il piano terapeutico nel 2020 o nel 2021 sono stati identificati utilizzando il registro per il monitoraggio dei farmaci AIFA.
152 pazienti (23.2%) non hanno rinnovato il piano terapeutico nel 2020 o nel 2021. Tra questi pazienti, 14 (9.2%) hanno ottenuto il rinnovo del piano tramite la nota AIFA, che, temporaneamente, ne consentiva il rinnovo ai medici di medicina generale; 44 (28.9%) sono deceduti; 21 (13.8%) sono stati presi in cura presso un altro centro; 23 (15.1%) hanno cambiato terapia (alendronato per os), 22 (14.5%) pazienti hanno sospeso denosumab e 28 (18.5%) pazienti sono risultati persi al follow-up.
12 tra i 22 pazienti (54.5%) che hanno sospeso denosumab hanno riportato una nuova frattura da fragilità. Complessivamente sono state riportate 18 nuove fratture: 11 fratture vertebrali, 2 fratture femorali, 2 fratture di bacino, 2 fratture costali e 1 frattura a livello omero prossimale. Questi nuovi eventi fratturativi si sono verificati in media 14 mesi dopo l’ultima iniezione di denosumab.
Al contrario, solo 12 dei 386 pazienti (2.8%) che hanno rinnovato denosumab hanno riportato nuove fratture da fragilità, dati in linea con quelli emersi dallo studio registrativo del farmaco stesso (FREEDOM trial, 2009).

Conclusioni

In conclusione, nonostante alcuni fattori confondenti quali l’immobilità dovuta al lockdown, l’infiammazione generalizzata che caratterizza l’infezione da Sars-Cov-2 e l’eventuale cura con corticosteroidi a dosaggio elevato utilizzata nei pazienti con distress respiratorio severo, questo studio italiano ha ulteriormente confermato i dati presenti in letteratura riguardo il potente effetto rebound di denosumab che si verifica nel momento in cui si sospende il farmaco o se ne ritarda la somministrazione semestrale.

Pertanto, risulta fondamentale impostare una terapia con un secondo agente antiriassorbitivo, come i bisfosfonati, al fine di prevenire il rapido aumento del turnover scheletrico che si configura al termine della terapia con denosumab.

M. Varenna, F. Orsini, R. Di Taranto, F. Zucchi, M. Manara, R. Caporali, C. Crotti (2023). How the COVID‑19 pandemic affected bone health: a retrospective, longitudinal study on denosumab persistence from the epicentre of European spreading. International Osteoporosis Foundation and Bone Health and Osteoporosis Foundation.