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Verso terapie specifiche per l’osteogenesi imperfetta

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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Verso terapie specifiche per l’osteogenesi imperfetta

L’osteoporosi può derivare sia da cause genetiche, prendendo il nome di osteoporosi primaria, sia da altre patologie, nel qual caso si parla di osteoporosi secondaria. L’osteogenesi imperfetta costituisce la maggioranza dei casi di osteoporosi primaria. Conoscerne i meccanismi di base consente di produrre trattamenti più mirati ed efficaci e anche terapie per altre forme di osteopenia. Con questi obiettivi, El-Gazzar e Högler hanno recentemente realizzato una metanalisi che racchiude le più recenti conoscenze sulla genetica dell’osteogenesi imperfetta.

L’osteogenesi imperfetta

L’osteogenesi imperfetta (OI, osteogenesis imperfecta) è un gruppo di osteoporosi primarie con un’incidenza tra i 10mila e i 20mila nati vivi. È dovuta ad alterazioni del DNA che comportano un’alterazione del collagene, per cui chi ne è colpito presenta un’inferiore massa ossea e una maggiore mineralizzazione delle ossa. In conseguenza di questi difetti genetici, la persona avrà:

  • Fragilità ossea, con maggiore probabilità di fratture, soprattutto durante l’infanzia;
  • Deformità dello scheletro;
  • Dentinogenesi imperfetta;
  • Lassità articolare;
  • Ipoacusia;
  • Ipoplasia polmonare;
  • Sclere bluastre.

Tra i meccanismi fisiologici che causano l’OI, stanno emergendo i ruoli dei microRNA (miRNA) e di nuove proteine coinvolte nella sintesi del collagene.

Verso terapie specifiche per l’osteogenesi imperfetta

Attualmente, non esistono trattamenti specifici per l’osteogenesi imperfetta: l’approccio più sfruttato prevede una combinazione di terapia anti-riassorbimento, fisioterapia intensiva e attività fisica. Gran parte delle fratture derivanti dall’OI può essere risolta tramite chirurgia.

Il neridronato rimane la terapia farmacologica standard. Tramite la soppressione del riassorbimento degli osteoclasti, ripristina un turnover osseo equilibrato, portando all’aumento della massa ossea e, secondo parte degli studi sul tema, a una conseguente riduzione del tasso di fratture.

Grazie alle ricerche sull’origine genetica e sui meccanismi fisiologici coinvolti nell’osteogenesi imperfetta, i ricercatori stanno indagando terapie mirate per trattarla. Tra i potenziali nuovi trattamenti vi sono:

  • denosumab, attualmente indagato in studi clinici;
  • Scl-AB, anticorpi anti-sclerostina, in studi preclinici;
  • trapianto di MSC prima e dopo la nascita, in uno studio clinico multicentrico;
  • l’uso di miRNA.

Anche se presentano alcune limitazioni, queste ricerche sono promettenti e aprono la strada a nuovi approcci all’osteogenesi imperfetta.

Fonti:

Osteonecrosi dei mascellari farmacorelata, parla Tiziano Testori

Caterina Lucchini
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Osteonecrosi dei mascellari farmacorelata, parla Tiziano Testori

In questa videointervista per BoneHealth, Tiziano Testori, tra i massimi esperti in materia, parla dell’osteonecrosi dei mascellari farmacorelata tra mito e realtà. Approfondendo la patologia e le cause, risponde a domande sulla corretta diagnosi, sulle terapie e sull’importante ruolo del medico nell’individuare e gestire l’osteonecrosi.

Abbiamo ideato un percorso razionale per la valutazione osteometabolica del paziente che deve essere sottoposto a terapie odontoiatriche. In queste pubblicazioni abbiamo illustrato in dettaglio il percorso che deve essere seguito dall’odontoiatra, il limite a cui può giungere, quando è opportuno che si arresti e indirizzi il paziente allo specialista per una diagnosi più approfondita e per la definizione della terapia. Ritengo questi lavori scientifici fondamentali per curare in modo professionale ed etico un paziente: l’odontoiatra attraverso domande specifiche effettua uno screening iniziale del paziente e quando ravvede la presenza di comorbilità o di terapie prolungate nel tempo o con farmaci di cui non conosce appieno la farmacodinamica, è opportuno che invii il paziente a uno specialista per una valutazione più approfondita.

Tiziano Testori

Tiziano Testori è medico chirurgo al Centro odontoiatrico universitario dell’IRCCS Istituto ortopedico Galeazzi presso il quale è anche responsabile del Reparto di implantologia e
riabilitazione orale della Clinica odontoiatrica. Inoltre, è professore a contratto in “Tecniche chirurgiche implantari” presso l’Università degli studi di Milano e Adjunct clinical associate professor, Department of periodontics and oral medicine della University of Michigan.

 

Osteoporosi secondaria

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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Osteoporosi secondaria

L’osteoporosi deriva dalla riduzione della massa ossea o da difetti nella composizione o mineralizzazione della matrice. I meccanismi alla base di questi disturbi possono essere molteplici e derivare sia da cause genetiche (osteoporosi primaria) sia da cause acquisite (osteoporosi secondaria).

L’osteoporosi secondaria è la più comune, ma la sua diagnosi e la sua terapia sono spesso inadeguate, risultando in trattamenti insoddisfacenti. Una recente review redatta da El-Gazzar e colleghi riassume le cause dell’osteoporosi secondaria, per portare a una migliore consapevolezza e a un miglior trattamento della malattia nonché alla possibilità di individuare terapie mirate.

L’osteoporosi secondaria

L’osteoporosi è una malattia cronica che comporta fragilità ossea. Ha una forte rilevanza sociale, in quanto colpisce oltre 200 milioni di persone, causando oltre 1,6 milioni di fratture ossee ogni anno.

Si parla di osteoporosi primaria se dovuta a una patologia genetica e di osteoporosi secondaria se acquisita in conseguenza di altre patologie o farmaci, fattori che comportano difetti in:

L’osteoporosi secondaria è la forma più diffusa di osteoporosi, poiché colpisce:

  • oltre il 50% delle donne in premenopausa;
  • fino al 30% delle donne in postmenopausa;
  • tra il 50% e l’80% degli uomini.

Tuttavia, spesso non è identificata appieno, per cui le terapie risultano inadeguate. È fondamentale, invece, individuare correttamente le cause della malattia perché trattare le condizioni sottostanti può risultare determinante per il successo della terapia. Inoltre, conoscere le cause della patologia consente di stimare correttamente il rischio di frattura, con una migliore possibilità di prevenzione del problema.

Cause dell’osteoporosi secondaria

Per applicare la migliore terapia per osteoporosi possibile, è importante comprendere appieno la causa della patologia. Peraltro, alcuni aspetti relativi ai trattamenti specifici sono ancora da approfondire.

I meccanismi a cui si deve l’osteoporosi secondaria sono essenzialmente tre.

  • Nell’osteoporosi da immobilità, il meccanismo di rilevamento biomeccanico degli osteociti riduce la massa ossea. La carenza di mobilità comporta una mancanza di tensione muscolare, che si traduce in una riduzione del carico osseo perché gli osteociti (che costituiscono più del 90% di tutte le cellule ossee) formano una rete di cellule sensoriali. Le forze meccaniche, alterando il flusso del fluido canalicolare, attivano la cascata di segnalazione ERK: in questo modo, riducono l’apoptosi degli osteociti. L’immobilità, al contrario, induce l’apoptosi degli osteociti. Non sono completamente noti i meccanismi molecolari coinvolti in questo processo, anche se è noto che gli osteociti sono i principali produttori di sclerostina e altre proteine di segnalazione. Dove possibile, una terapia specifica dovrebbe prevedere attività fisica mirata oppure l’uso di vibrazioni meccano sonore (terapia Viss).
  • In caso di alcune forme di cancro o infiammazioni, l’osteoporosi è indotta dalle citochine. Queste attivano il riassorbimento osseo e il sistema RANKL-RANK, che promuove la differenziazione di preosteoclasti in osteoclasti. A questi fattori possono sommarsi altre cause. Il recettore OPG (osteoprotegerina), che compete con RANKL per legare il recettore RANK, è indotto da estrogeni, quindi diminuisce in caso di livelli ridotti di questi ormoni, come nelle donne il postmenopausa. Recentemente è stato individuato un nuovo recettore per RANKL, LGR4, che regola negativamente la differenziazione degli osteoclasti. Inoltre, le cellule tumorali possono indurre l’espressione di RANKL tramite l’espressione di fattori di crescita. In questi casi è indicato l’uso di denosumab.
  • L’osteoporosi indotta da steroidi o glucocorticoidi. I cortisonici, prescritti per alcune malattie infiammatorie e immunitarie, aumentano l’osteoclastogenesi in diverse modalità. Hanno effetti diretti in quanto alterano la funzionalità e riducono il numero degli osteoblasti, aumentano l’espressione di RANKL e dell’M-CSF, diminuiscono l’espressione dell’OPG. Inoltre, comportano effetti indiretti perché diminuiscono la sintesi di steroidi sessuali, inibiscono IGF-1 e riducono la massa muscolare e l’assorbimento del calcio. Per quanto riguarda il trattamento, sono stati sperimentati numerosi farmaci antiosteoporotici, ma hanno limitazioni relativamente alla generalizzabilità e agli endpoint di frattura.

Fonti:

El-Gazzar A, Högler W. Mechanisms of Bone Fragility: From Osteogenesis Imperfecta to Secondary Osteoporosis. Int J Mol Sci. 2021 Jan 10;22(2):625. doi: 10.3390/ijms22020625. PMID: 33435159; PMCID: PMC7826666.

Ebeling PR, Nguyen HH, Aleksova J, Vincent AJ, Wong P, Milat F. Secondary Osteoporosis. Endocrine Rev. 2021, bnab028, doi: 10.1210/endrev/bnab028.

Adami G, Rahn EJ, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: From clinical trials to clinical practice. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019;11:1759720X19876468. doi: 10.1177/1759720X19876468

Rischi sesso-specifici dell’osteoporosi

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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Rischi sesso-specifici dell’osteoporosi

L’osteoporosi colpisce prevalentemente le donne, per cui le ricerche si focalizzano maggiormente su campioni di popolazione femminili. Un gruppo di ricerca guidato da Celis-Morales ha recentemente indagato l’associazione tra osteoporosi e altre condizioni, quali malattie cardiovascolari, patologie respiratorie, cancro e mortalità, nei due sessi. Dallo studio, pubblicato su Mayo Clinic Proceedings, ha quindi consentito per la prima volta di valutare i rischi sesso-specifici dell’osteoporosi.

 

Osteoporosi nei due sessi

L’osteoporosi è un disturbo sistemico caratterizzato da una bassa densità minerale ossea (BMD), considerata un grave problema di sanità pubblica perché aumenta il rischio di fratture e altre condizioni, compromettendo la qualità della vita di chi ne è affetto, e mortalità. A causa di fattori ormonali, questa patologia è 6 volte più frequente nelle donne che negli uomini, motivo per cui negli anni i ricercatori hanno indagato il fenomeno soprattutto nella popolazione femminile.

Rodríguez-Gomez, Gray e colleghi hanno indagato l’associazione dell’osteoporosi con altre patologie nei due sessi, per poter meglio indirizzare prevenzione e terapie.

 

Lo studio

I ricercatori hanno incluso, a partire dal database dello studio britannico di coorte UK Biobank (2007-2010), 305072 pazienti che avevano autodichiarato di avere una diagnosi di osteoporosi. Il campione includeva persone tra i 37 e i 73 anni d’età ed era costituito per la maggior parte da donne (53%, 161383).

Il gruppo di ricerca ha quindi analizzato, tramite regressione di Cox per i rischi proporzionali, le associazioni fra osteoporosi e outcome quali:

  • malattie cardiovascolari;
  • malattie respiratorie;
  • broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO o COPD, chronic obstructive pulmonary disease);
  • cancro alla prostata;
  • cancro alla mammella;
  • tutte le forme di cancro;
  • mortalità;
  • mortalità per tutte le cause.

Nell’analisi ha considerato anche potenziali fattori confondenti, quali:

 

Rischi sesso-specifici dell’osteoporosi

Negli uomini, l’osteoporosi è risultata essere associata a una maggiore incidenza di malattie respiratorie, inclusa la BPCO, e a una maggiore mortalità per tutte le cause (+71% rispetto a uomini senza osteoporosi), per malattie cardiovascolari (+68%) e respiratorie (1,82 volte tanto) e BPCO (3,64 volte tanto). Nelle donne, l’osteoporosi è emersa essere correlata a una maggiore incidenza di malattie cardiovascolari (+24% rispetto alle donne sane), malattie respiratorie (1,23 volte tanto) e BPCO (1,29 volte tanto) e cancro al seno (+60%).

Quindi, l’osteoporosi sembra comportare maggiori rischi di complicanze e mortalità per tutte le cause (+55%) e malattie respiratorie (+69%) negli uomini che nelle donne, anche se è fortemente associata a malattie respiratorie (inclusa la BPCO) in entrambi i sessi. In particolare, negli uomini si osserva un maggiore rischio di cancro e mortalità per tutte le cause, per malattie respiratorie (inclusa la BPCO).

Questi risultati suggeriscono che, soprattutto negli uomini, la gestione dell’osteoporosi dovrebbe includere lo screening per il rischio di malattie cardiovascolari e respiratorie.

 

Fonte:

Irene Rodríguez-Gómez, Stuart R. Gray, Frederick K. Ho, Fanny Petermann-Rocha, Paul Welsh, John Cleland, Stamatina Iliodromiti, Ignacio Ara, Jill Pell, Naveed Sattar, Lyn D. Ferguson, Carlos Celis-Morales (2022). Osteoporosis and Its Association With Cardiovascular Disease, Respiratory Disease, and Cancer: Findings From the UK Biobank Prospective Cohort Study. Mayo Clinic Proceedings. 97(1), 110-121, ISSN 0025-6196. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.07.019.

 

BoneHealth | Il giornale del metabolismo osseo dicembre 2021

Redazione Bonehealth
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BoneHealth | Il giornale del metabolismo osseo dicembre 2021

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Metformina, effetti positivi sulla densità e contenuto minerale osseo

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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Metformina, effetti positivi sulla densità e contenuto minerale osseo

La metformina è un farmaco impiegato nel trattamento del diabete, in quanto riduce il peso e migliora la composizione corporea. Alcuni studi hanno suggerito che potrebbe avere un effetto positivo anche sul metabolismo osseo. Un sub-study del Copenhagen Insulin and Metformin Therapy trial, pubblicato su Osteoporosis International, ha studiato gli effetti della metformina sulla salute ossea, ottenendo esiti promettenti.

 

Metformina: obesità e salute ossea

L’obesità è un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e per lo sviluppo di fratture. In particolare, il grasso viscerale sembra avere un ruolo importante nella riduzione della BMD (Bone Mineral Density, densità minerale ossea) e della qualità ossea. La compromissione della salute ossea dovuta all’obesità potrebbe derivare dall’attività infiammatoria promossa dal tessuto lipidico.

La metformina, farmaco ipoglicemizzante, è associata a una riduzione del peso e a una sensibilizzazione all’insulina. Dalla letteratura emerge che questo medicinale ha un effetto positivo su massa magra e massa grassa e che potrebbe avere un effetto benefico sul metabolismo osseo. Ma le interazioni della metformina con la salute ossea non sono ancora state indagate.

 

Lo studio

La ricerca di Nordklint, Almdal e colleghi ha studiato gli effetti di un trattamento di metformina in combinazione con insulina della durata di 18 mesi, confrontandolo con un braccio insulina e placebo. A tale scopo, il gruppo di ricerca ha sfruttato i dati del trial Copenhagen Insulin and Metformin Therapy (CIMT), uno studio randomizzato in doppio cieco che ha incluso pazienti:

  • dai 30 anni in su;
  • con BMI (Body Mass Index) compreso tra 25 e 40 kg/m2;
  • con emoglobina glicata HbA1c ≥ 7,5% (≥ 58 mmol/mol);
  • trattati con farmaci antiiperglicemici da almeno un anno e/o con insulina da almeno 3 mesi.

Il sotto-studio ha considerato 183 pazienti nel gruppo metformina+insulina e 179 nel gruppo placebo+insulina. I ricercatori hanno valutato bone mineral content (BMC), densità minerale ossea (BMD) e composizione corporea. A tale scopo, hanno usufruito di una assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) alla baseline e a distanza di 18 mesi. Il risultato è stato aggiustato per sesso, età, abitudine al fumo, assunzione di vitamina D, durata del diabete, BMI, HbA1c e dose di insulina.

I pazienti sotto metformina, rispetto agli altri partecipanti, nell’arco di 18 mesi hanno assunto meno peso e la loro percentuale di massa muscolare è diminuita in minore misura. Inoltre, rispetto al placebo, la metformina è risultata aumentare in modo statisticamente significativo BMC e BMD, anche se in piccola entità, soprattutto a livello delle ossa delle gambe, e ridurre questi parametri a livello delle braccia. In particolare, la metformina sembra avere un effetto sull’osso corticale e un piccolo o nullo effetto sull’osso trabecolare.

 

Metformina e salute ossea

Nella ricerca di Nordklint e colleghi, il trattamento con metformina ha comportato un minore aumento di peso, una migliore composizione corporea e un effetto positivo sulla qualità dell’osso rispetto al placebo. Questi cambiamenti non si spiegano con il solo effetto della metformina sul peso corporeo, quindi è possibile che questa molecola abbia un effetto diretto sui muscoli o sulla microarchitettura dell’osso. D’altronde, i meccanismi fisiologici di questa molecola sono ancora poco noti.

Occorrono studi che approfondiscano il tema, indagando un maggiore arco temporale e considerando altri aspetti relativi alla salute dell’osso, come il rischio di frattura. Tuttavia, i risultati di questa analisi suggeriscono che la metformina migliori la salute ossea: questo potrebbe avere importanti implicazioni cliniche.

Fonte:

Nordklint AK, Almdal TP, Vestergaard P, Lundby-Christensen L, Boesgaard TW, Breum L, Gade-Rasmussen B, Sneppen SB, Gluud C, Hemmingsen B, Perrild H, Madsbad S, Mathiesen ER, Tarnow L, Thorsteinsson B, Vestergaard H, Lund SS, Eiken P. Effect of metformin and insulin vs. placebo and insulin on whole body composition in overweight patients with type 2 diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Osteoporos Int. 2021 Sep;32(9):1837-1848. doi: 10.1007/s00198-021-05870-1. Epub 2021 Feb 16. PMID: 33594488

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Gli effetti a lungo termine di metformina e interventi sullo stile di vita sulla salute delle ossa

La genetica dell’osteoporosi

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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La genetica dell’osteoporosi

Tipicamente, la fragilità ossea è associata alla riduzione della massa ossea o a difetti nella composizione o mineralizzazione della matrice. Tuttavia, alcuni meccanismi fisiologici che comportano l’osteoporosi, e in particolare l’osteoporosi primaria (quindi dovuta a patologie genetiche) non sono ancora del tutto noti. La conoscenza delle malattie genetiche che comportano osteoporosi primaria migliora sia la conoscenza e il trattamento delle specifiche condizioni sia, potenzialmente, le terapie per altre forme di fragilità ossea. Una review pubblicata sull’International Journal of Molecular Sciences descrive le cause genetiche dell’osteoporosi, per poterle indagare al meglio.

 

Osteoporosi primaria e secondaria

L’osteoporosi è considerata primaria se dovuta a una malattia genetica o secondaria se acquisita a causa di altre patologie o farmaci. In entrambi i casi, a provocarla può essere un’alterazione in una qualsiasi delle componenti della matrice ossea extracellulare:

  • Minerali;
  • Collagene e altre proteine;
  • Lipidi;
  • Acqua.

Nella maggior parte dei casi, l’osteoporosi è secondaria, ma è fondamentale conoscere anche le cause genetiche dell’osteoporosi. Infatti, spesso le malattie metaboliche rare condividono disfunzioni nei meccanismi fisiologici, come nel caso dei difetti della via di segnalazione RANK/RANKL, che accomuna malattia di Paget, sindrome di Hajdu-Cheney, displasia fibrosa e istiocitosi a cellule di Langerhans. Per questo studiare le cause genetiche dell’osteoporosi può portare a migliori e più mirate opportunità di trattamento per l’osteoporosi primaria ma anche per quella secondaria.

La genetica dell’osteoporosi

La ricerca medica ha individuato diverse condizioni di fragilità ossea monogenica, anche se sono ancora da indagare approfonditamente. In alcuni casi si osserva un effetto di dosaggio genico, per cui la maggiore presenza del gene ha un effetto diretto sul fenotipo.

Tra le cause genetiche dell’osteoporosi conosciute si annoverano:

  • mutazioni eterozigote nei geni COL1A1 o COL1A2, che codificano per il collagene di tipo I. Comportano l’85%-90% dei casi di osteogenesi imperfetta.
  • Mutazioni in un altro ventaglio di geni (ne sono stati identificati più di 20) coinvolti nell’elaborazione e modifica post-traslazionale del collagene di tipo I, nel controllo della differenziazione degli osteoblasti o nella funzione o formazione dei fasci di F-actina. Causano il 10-15% dei casi di osteogenesi imperfetta.
  • Difetti nelle vie di segnalazione WNT. Mutazioni di WNT1, implicato nel controllo della differenziazione degli osteoblasti, nello sviluppo e nel mantenimento dell’osso, possono provocare osteoporosi primaria in quanto si ha un’alterazione del turnover osseo. In omozigosi, sono responsabili di casi moderati e gravi di osteogenesi imperfetta, mentre in eterozigosi possono comportare fragilità ossea e ritardo nella crescita.
  • A livello del co-recettore LRP5, coinvolto nella regolazione degli osteoblasti, mutazioni bialleliche possono provocare la rara sindrome osteoporosi-pseudoglioma, e mutazioni monoalleliche possono portare osteoporosi autosomica dominante.
  • Difetti nella via di segnalazione del TGF-β, coinvolta nel controllo del metabolismo dei tessuti ossei e cartilaginei, sono associati alla sindrome di Marfan, alla malattia di Camurati-Englemann, alla sindrome di Loeys-Dietz e ad alcune forme di osteogenesi imperfetta. Queste alterazioni possono essere dovute, ad esempio, a mutazioni nel gene SMAD3.
  • Alterazioni della via RANKL/RANK/OPG, coinvolta nella formazione e l’attivazione degli osteoclasti. Delezioni in eterozigosi del gene TNFRSF11B comportano un turnover osseo elevato che conduce alla malattia di Paget (JPD); mutazioni in omozigosi del gene TNFRSF11A portano la forma familiare dell’osteolisi espansiva (FEO).
  • Mutazioni in eterozigosi nel gene NOTCH2 possono far sì che la proteina NOTCH2 risultante non possa più essere degradata: la sua conseguente sovra-attivazione conduce a un’aumentata osteoclastogenesi, da cui deriva la sindrome di Hajdu-Cheney (HCS).

Fonte:

El-Gazzar A, Högler W. Mechanisms of Bone Fragility: From Osteogenesis Imperfecta to Secondary Osteoporosis. Int J Mol Sci. 2021 Jan 10;22(2):625. doi: 10.3390/ijms22020625. PMID: 33435159; PMCID: PMC7826666.

Riflessioni di farmacoeconomia sull’osteoporosi, parla l’esperto

Caterina Lucchini
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Riflessioni di farmacoeconomia sull’osteoporosi, parla l’esperto

In questa videointervista Giorgio Lorenzo Colombo, Dipartimento di Scienze del Farmaco, Università degli Studi di Pavia e Direttore Scientifico, S.A.V.E.- Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano ha analizzato gli aspetti di farmacoeconomia legati al caso osteoporosi, indicando nella prevenzione una opportunità sia dal punto di vista clinico che economico.

Osteoporosi, aspetti di farmacoeconomia

Nella videointervista si è parlato di:

  • Osteoporosi: impatto clinico ed economico della malattia
  • Dati nazionali di consumo e spesa farmaci per l’osteoporosi
  • Farmaco-utilizzazione: aderenza e compliance al trattamento
  • Costi e benefici della prevenzione

Con il contributo non condizionante di

Abiogen

Gli effetti a lungo termine di metformina e interventi sullo stile di vita sulla salute delle ossa

Jolanda Serena Pisano e Caterina Lucchini
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Gli effetti a lungo termine di metformina e interventi sullo stile di vita sulla salute delle ossa

Dato che gli interventi sullo stile di vita e la metformina sono molto efficaci nel prevenire il diabete, è importante capire quali siano gli effetti di queste terapie sul lungo termine. Una ricerca pubblicata su Osteoporosis International da Schwartz, Pan e colleghi ha esaminato i risultati dello studio DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study) per indagare l’effetto degli interventi sullo stile di vita e della metformina, rispetto al placebo, in una coorte di persone ad alto rischio su un periodo di tempo di 16 anni. In particolare, ha verificato gli effetti di questi trattamenti sulla densità minerale ossea (BMD, bone mineral density).

 

Interventi sullo stile di vita, metformina e salute delle ossa

Da studi clinici randomizzati risulta che sia gli interventi sullo stile di vita (ILS) sia la metformina, farmaco ipoglicemizzante, riducono la progressione del diabete. Gli interventi sullo stile di vita risultano ridurre il peso dei pazienti in maggiore misura rispetto ai controlli e a chi assume metformina; la perdita di peso è associata a una riduzione della BMD, un fattore di rischio per le fratture ossee, che costituiscono un problema importante negli anziani. Studi pre-clinici, invece, suggeriscono che la metformina possa avere effetti positivi sulla salute ossea, contrastando l’effetto della perdita di peso. Gli effetti a lungo termine di ILS o della metformina sul BMD delle persone ad alto rischio di diabete non sono ancora noti.

Lo studio

Schwartz, Pan e colleghi hanno usufruito dei risultati dello studio DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study) per studiare l’effetto degli interventi sullo stile di vita e della metformina rispetto al placebo sul lungo termine. Dei 3234 partecipanti al DPP, 2779 hanno partecipato al DPPOS. Lo ILS era progettato perché i pazienti perdessero il 7% del peso attraverso 150 minuti settimanali si attività fisica moderata-intensa.

A distanza di 12 anni, 1367 partecipanti sono stati sottoposti ad assorbimetria a raggi X a doppia energia. I gruppi sottoposti a metformina o ILS sono stati comparati al placebo usando modelli di regressione lineare sesso-specifici e aggiustati per età, etnia, peso e controllo del peso alla baseline del DPP.

L’età media dei pazienti a 12 anni era di 66,5 (±9,5) anni. Solo gli uomini risultavano avere una differenza significativa nella perdita di peso, maggiore nel gruppo ILS. Sia nelle donne, sia negli uomini, il BMD del collo del femore è risultato simile tra i gruppi ILS e placebo, mentre è emerso essere più alto nel gruppo metformina rispetto al placebo, anche se non in modo statisticamente significativo. La prevalenza di osteoporosi (valutata con T-score ≤−2,5) era bassa e simile tra i sessi e i diversi gruppi.

 

Gli effetti a lungo termine di metformina e interventi sullo stile di vita sulla salute delle ossa

Secondo la ricerca di Schwartz, Pan e colleghi, un intervento a lungo termine con ILS non risulta ridurre la BMD, nemmeno nei pazienti con maggiore perdita di peso. Infatti, nonostante lo ILS inizialmente avesse ridotto il peso in misura maggiore che negli altri gruppi, a distanza di 16 anni c’è stato un recupero del peso, tranne che tra gli uomini. Tuttavia, anche i pazienti con maggior perdita di peso non avevano BMD significativamente inferiore. Questo potrebbe essere dovuto agli effetti positivi dell’attività fisica sulla BMD.

La metformina sembrerebbe addirittura comportare una maggiore BMD rispetto ai controlli, ma non in modo statisticamente significativo, per cui i potenziali effetti positivi della metformina devono essere ulteriormente indagati. In ogni caso, questa ricerca suggerisce che gli interventi sullo stile di vita e la metformina non incidono negativamente sulla BMD.

Fonte:

Schwartz AV, Pan Q, Aroda VR, Crandall JP, Kriska A, Piromalli C, Wallia A, Temprosa M, Florez H; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle and metformin interventions in DPP on bone density. Osteoporos Int. 2021 Nov;32(11):2279-2287. doi: 10.1007/s00198-021-05989-1. Epub 2021 Jun 4. PMID: 34086101

Il trattamento chirurgico dell’edema del midollo osseo del ginocchio

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Il trattamento chirurgico dell’edema del midollo osseo del ginocchio

L’edema del midollo osseo è associato a diverse patologie ossee, come fratture, artrosi e infezioni. Per trattarlo, dove necessario, si impiegano due metodi chirurgici, la decompressione del nucleo (core decompression, CD) e la subcondroplastica (SCP). Ognuno è più indicato in alcuni pazienti, ma non esistono linee guida di riferimento su quali impiegare secondo le circostanze. Una meta analisi che ha incluso 18 studi (9 per ogni modalità di intervento) e un follow-up su 180 pazienti, pubblicata su Journal of Orthopaedics, ha riassunto le caratteristiche e le casistiche di questi interventi chirurgici nel trattamento dell’edema del midollo osseo nel ginocchio.

Sabato 22 gennaio si svolgerà il congresso
“Edema osseo del ginocchio. Strategie terapeutiche”
Scopri il convegno e iscriviti

L’edema del midollo osseo

L’edema del midollo osseo (BME, da Bone Marrow Edema) è un accumulo di liquido all’interno di una struttura ossea che comporta pressione intraossea alta. La sua patofisiologia non è ben nota. Il BME può derivare da infiltrazione di cellule infiammatorie, fibrosi, vascolarizzazione anomala, osteopenia e necrosi. Infatti, è associato a diverse condizioni cliniche, principalmente in anca, ginocchio, caviglia e articolazione del piede:

  • fratture e altre lesioni articolari;
  • osteoartrosi, in cui indica un peggioramento della condizione;
  • contusione acuta del legamento crociato anteriore;
  • infezione ossea (osteomielite);
  • cancro osseo;
  • lussazione dell’anca.

In base all’origine, l’edema del midollo osseo è anche noto con altri nomi, come lesione del midollo osseo, osteoporosi transiente, osteoporosi regionale migrante, contusione ossea. In genere è possibile diagnosticarla tramite imaging a risonanza magnetica, anche se non esistono linee guida in tal senso.

Il sintomo principale del BME è il dolore nella zona dove è presente. Anche per quanto riguarda il BME del ginocchio il dolore è il maggiore segno del disturbo, soprattutto quando il carico sulla giuntura è aggravato, ad esempio di notte. Talvolta, il paziente è asintomatico.

Il trattamento dell’edema del midollo osseo

La terapia per il BME può includere:

  • trattamento dei sintomi;
  • prostacicline;
  • bifosfonati;
  • vitamina D;
  • quando la terapia conservativa è poco efficace, trattamenti chirurgici mini-invasivi.

Le operazioni chirurgiche impiegate per il trattamento del BME sono la subcondroplastia (SCP) e la decompressione del nucleo (core decompression, CD). Finora non sono state redatte linee guida che indicano quando è preferibile l’una o l’altra strada. Ververidis, Paraskevopoulos e colleghi hanno riassunto quanto emerge dalla letteratura, con un focus sul BME del ginocchio.

Decompressione del nucleo nel ginocchio

Sotto guida fluoroscopica, gli specialisti impiegano un trocar ed eseguono un pressure stress test per valutare la pressione, che risulta positivo oltre i 30 mmHg o non scende sotto questo valore dopo 5 minuti. Quindi, il chirurgo esegue un’incisione femorale distale di 2,5 cm. Il perno viene fatto avanzare con cautela; quando la fresatura è terminata, il trocar viene rimosso e si chiude il sito.

Subcondroplastia del ginocchio

Prima dell’operazione si valuta il BME con studi di imaging. L’Osteoarthritis Knee Score scoring system (MOAKS) potrebbe aiutare nella quantificazione delle lesioni. I professionisti effettuano poi artroscopie standard in tre compartimenti del ginocchio (mediale, laterale, patello femorale) e iniettano calcio fosfato per valutare lo spazio intra articolare. Altri interventi di artroscopia possono consentire di rimuovere problemi concomitanti, ad esempio tramite drenaggio di cisti o sinoviectomia.

Una fluoroscopia consente di localizzare l’area di interesse prima di praticare l’incisione (di 2 centimetri). Quindi, il chirurgo inserisce una cannula fenestrata (11 × 120 mm) attraverso la quale si inserisce la siringa per l’iniezione del calcio fosfato (5-16 mL) una volta che la sua consistenza risulta viscosa. Va lasciato indurire circa 7-10 minuti. Dopodiché, un trocar viene infilato nella cannula per spingere il materiale residuo. Si continua l’iniezione di calcio fosfato finché nell’immagine fluoroscopica l’area di interesse non si scurisce. Quindi, si estrae la cannula e si chiude. A questo punto si può effettuare un’artroscopia per rimuovere eventuali frammenti di calcio fosfato.

Il trattamento chirurgico dell’edema del midollo osseo del ginocchio

La chirurgia è una soluzione rapida per il sollievo del dolore. Spesso, già l’esecuzione di un foro nel midollo osseo risulta ridurre il dolore, suggerendo che la pressione intraossea alta comporti lo stimolo doloroso. Dall’indagine di follow-up di Ververidis e colleghi, 166 pazienti su 180 (92,2%) risultano avere avuto ottimi risultati dai loro trattamenti chirurgici per il BME. Di questi, 29 erano stati trattati con CD (il 100% degli intervistati sottoposto a questa operazione) e 137 (il 90,7%) con SCP.

Anche se questo studio presenta alcune limitazioni, come il basso numero di pazienti di alcune ricerche di riferimento per la meta-analisi e l’eterogeneità dei metodi impiegati, sembra che le due tecniche possano essere equivalenti in termini di efficacia. Emerge chiaramente la necessità di svolgere studi ad hoc per poter trattare i pazienti e i loro specifici casi nel modo ottimale.

Fonte:

Ververidis AN, Paraskevopoulos K, Tilkeridis K, Riziotis G, Tottas S, Drosos GI. Surgical modalities for the management of bone marrow edema of the knee joint. J Orthop. 2019 Aug 15;17:30-37. doi: 10.1016/j.jor.2019.08.025. PMID: 31879470; PMCID: PMC69193.

Sabato 22 gennaio si svolgerà il congresso
“Edema osseo del ginocchio. Strategie terapeutiche”
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