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Nuove acquisizioni dell’asse FGF23-Klotho

Dr. Gregorio Guabello
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Nuove acquisizioni dell’asse FGF23-Klotho

Nella regolazione della omeostasi della fosforemia, negli ultimi anni, sono state indagate nuove e complesse interazioni fra cellule dell’osso e mediatori del metabolismo fosfo-calcico. In particolare, riveste sempre maggiore rilevanza clinica e scientifica l’asse FGF23-Klotho.

L’FGF23 (fibroblast growth factor 3) è una glicoproteina, appartenente alla classe delle fosfatonine, prodotta in sede intraossea dagli osteociti e dagli osteoblasti, la cui secrezione è stimolata da numerosi fattori esogeni ed endogeni: PTH, carico di fosforo alimentare, vitamina D attiva, deficit di Klotho, sistema renina-angiotensina-aldosterone, sideropenia, infiammazione e ipossia (1).

Azioni di FGF23

Le azioni renali di FGF23 (Klotho-dipendenti) sono ormai note e ben definite, in particolare a livello renale FGF23 ha la stessa azione del PTH sul riassorbimento tubulare (blocco del cotrasportatore sodio-fosforo IIa e IIc con conseguente effetto fosfaturico) e azione opposta al PTH sull’attivazione della vitamina D (inibisce l’attività della 1-alfa-idrossilasi renale e up-regola l’attività della 24-idrossilasi con ridotta sintesi della 1,25OHD3 e conseguente riduzione dell’assorbimento intestinale di fosforo attraverso il cotrasportatore sodio-fosforo IIb).
FGF23 stimola inoltre il riassorbimento di calcio e sodio nel tubulo contorto distale attraverso la up-regulation rispettivamente del canale del calcio (TRPV5) e del co-trasportatore sodio/cloro (NCC) e inibisce la secrezione di eritropoietina (1).
Alfa-Klotho è considerato un gene anti-invecchiamento (induce resistenza allo stress ossidativo nelle cellule vascolari endoteliali, nelle FMN della parete vasale e nelle cellule di polmone, fegato e cervello) e anti-cancro (inibisce il signaling di insulina/IGF-I e di Wnt-betacatenina), è espresso a livello di diverse cellule dell’organismo (cellule del tubulo renale, cellule paratiroidee, cellule del plesso coroideo) ed è un promotore/corecettore di membrana per l’interazione fra FGF23 e il suo recettore (1).

FGF23 e malattia renale cronica

Meno note sono le implicazioni fisiopatologiche di FGF23 nella malattia renale cronica: con il progressivo deterioramento della funzione glomerulare, alla ritenzione di fosforo corrisponde un aumento consensuale di FGF23 da parte dell’osso; già per valori di eGFR compresi tra 60 e 90 ml/min iniziano ad aumentare i livelli plasmatici di FGF23 (rialzo molto precoce con valori fino a 1000 volte nella malattia renale cronica avanzata), mentre la fosforemia, che rimane entro il range di normalità negli stadi iniziali della insufficienza renale, inizia ad aumentare in modo significativo solo per valori di eGFR <30 ml/min. Nella insufficienza renale cronica si rendono evidenti le azioni extra-renali di FGF23, che possono essere Klotho-dipendenti e/o Klotho indipendenti (azione recettoriale di FGF23 che non richiede la presenza del co-recettore di membrana) (2).

Gli effetti Klotho-indipendenti di FGF23 nella malattia renale cronica si esplicano a livello dei seguenti organi:

  • cuore, con ipertrofia dei miociti del ventricolo sinistro, in particolare FGF23 e angiotensina II stimolano un cross-talk pro-ipertrofico e pro-fibrotico tra miociti e fibroblasti del tessuto muscolare cardiaco;
  • fegato, con aumento della sintesi di citochine pro-infiammatorie (2).

Gli effetti Klotho-dipendenti e indipendenti di FGF23 nella malattia renale cronica si esplicano invece a livello dei seguenti organi:
sistema nervoso centrale, con deterioramento cognitivo, in particolare FGF23 determina un’alterazione della morfologia neuronale e della densità sinaptica a livello cerebrale;

  • sistema immunitario, con deterioramento delle difese, in particolare FGF23 determina un’inibizione della 1-alfa-idrossilasi nei monociti/macrofagi e un’inibizione del reclutamento/chemiotassi dei granulociti neutrofili;
  • sistema vascolare, con disfunzione endoteliale, aterosclerosi e calcificazioni vascolari, in particolare FGF23 è in grado di modulare in senso negativo il bilancio fra ossido nitrico e radicali liberi dell’ossigeno.

Le suddette azioni extra-renali di FGF23, insieme all’iper-fosforemia, rendono ragione dell’aumentata mortalità del paziente affetto da malattia renale avanzata, legata all’aumentata incidenza di complicanze metaboliche, immunitarie e soprattutto cardio-vascolari (2).

Da ultimo, è noto che da alfa-klotho di membrana, per clivaggio endoproteolitico del dominio extra-cellulare, si forma alfa-Klotho solubile circolante, che può essere a sua volta considerato un vero e proprio ormone con azione beta-glicosidasica, il cui recettore è rappresentato verosimilmente da monosialogangliosidi di membrana e il cui effetto biologico è rappresentato da una complessa e fine regolazione di canali/trasportatori ionici di membrana. In relazione alla omeostasi del fosforo, alfa-Klotho solubile circolante determina, al pari di FGF23, un’inibizione del co-trasportatore sodio-fosforo IIa quindi ha un effetto fosfaturico che è FGF23 e PTH-indipendente.
Alfa-Klotho solubile circolante esplica inoltre un effetto di cardio-protezione, mediato dalla down-regulation del canale cardiaco del calcio (TRPC6) che a sua volta media la genesi dell’ipertrofia cardiaca. Nella malattia renale cronica, già per valori di eGFR inferiori a 90 ml/min, si assiste a un progressivo decremento di alfa-Klotho circolante e il deficit di alfa-Klotho rappresenta in questo setting di pazienti un fattore di rischio per mortalità cardio-vascolare, indipendente dalla iperfosforemia e dagli elevati livelli di FGF23 (3).

Bibliografia

  1. Erben RG, Andrukhova O. FGF23-Klotho signaling axis in the kidney. Bone. 2017 Jul;100:62-68.
  2. Takashi Y, Fukumoto S. FGF23 beyond Phosphotropic Hormone. Trends Endocrinol Metab. 2018 Nov;29(11):755-767.
  3. Dalton GD, Xie J, An SW, Huang CL. New Insights into the Mechanism of Action of Soluble Klotho. Front Endocrinol (Lausanne). 2017 Nov 17;8:323.

Dolore cronico moderato, miglior gestione

Redazione Bonehealth
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Dolore cronico moderato, miglior gestione

Artrosi, fibromialgie, nevralgie sono alcune delle cause del dolore cronico, definibile come “dolore che si protrae oltre i tempi normali di guarigione di una lesione o di un’infiammazione, abitualmente 3-6 mesi, e che perdura per anni”.

Ne soffre in Italia 1 persona su 4, circa il 25 per cento della popolazione totale, tanto da essere riconosciuto come una vera e propria patologia per le conseguenze invalidanti che comporta per la persona che ne soffre, dal punto di vista fisico, psichico e socio-relazionale.

In Italia il 25% della popolazione soffre di dolore cronico che spesso non è ancora adeguatamente inquadrato e trattato

Sebbene il “non soffrire” sia un diritto, a nove anni dall’attuazione della Legge 38/2010 per le cure palliative e la terapia del dolore, in Italia il dolore è spesso non adeguatamente inquadrato e trattato, con ripercussioni sulla qualità di vita dei pazienti e un notevole impatto sulla sostenibilità della spesa sanitaria e socioassistenziale.

Due indagini sul dolore

A inizio 2019, con il contributo non condizionato di Sandoz, sono state condotte in Italia due importanti ricerche su questo tema. L’indagine “Dolore cronico moderato nel paziente anziano” realizzata da Fondazione Onda (Osservatorio nazionale sulla salute della donna e di genere) e Elma Research e la survey “Il dolore cronico moderato” condotta da SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva).

L’indagine Onda

Dall’indagine Onda è emerso come il dolore sia tra i disturbi cronici più frequentemente trattati dai geriatri, che operano nelle RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) o in altre strutture (ospedali, ambulatori ASL ecc.). Strutture, quelle assistenziali, dove il geriatra è riconosciuto come la figura di riferimento sia in fase di diagnosi che in fase decisionale per il trattamento del dolore cronico moderato. I geriatri coinvolti hanno affermato che più del 50% dei pazienti anziani soffre di dolore cronico, che è molto diverso dal dolore acuto e che dunque va gestito in modo appropriato.

Il dolore è uno tra i disturbi cronici più frequentemente trattati dai geriatri. La preparazione farmaceutica preferita è il cerotto transdermico a base di buprenorfina

La quasi totalità dei geriatri intervistati si dichiara prescrittore di terapie a base di oppiacei riconoscendo l’importanza di poter avere diverse formulazioni tra cui scegliere. Tra queste soluzioni, riconosciute anche per la loro capacità di garantire una maggiore aderenza terapeutica, il cerotto transdermico a base di buprenorfina viene valutato in modo positivo dal 78% dei geriatri dell’indagine Onda. Maneggevolezza (73%), valida opzione per categorie particolarmente fragili di pazienti quali quelli con problemi di deglutizione (43%) o con deficit comportamentali (7%), rilascio prolungato (29%) e tollerabilità (16%), sono le caratteristiche positive segnalate dai geriatri.

L’indagine SIAARTI

Ruolo centrale quello delle soluzioni a base di oppioidi, confermato anche dalla survey SIAARTI condotta negli ambulatori di terapia del dolore in Italia. Queste terapie sono considerate dai 1129 specialisti del dolore intervistati, una risorsa importante nell’ottica di raggiungere l’obiettivo primario di cura, ovvero un equilibrio tra riduzione del dolore e comparsa di effetti collaterali, per raggiungere una maggiore aderenza terapeutica da parte del paziente.

Nel trattamento del dolore cronico nell’anziano è necessario raggiungere un equilibrio tra effetti collaterali minimi e controllo del dolore

La survey condotta da SIAARTI negli ambulatori di terapia del dolore mostra uno spaccato interessante sul dolore cronico moderato. Dall’indagine emerge innanzitutto un dato significativo su chi accede agli ambulatori di terapia del dolore italiani. Si tratta di persone intorno ai 60-70 anni e che nel 50 per cento dei casi soffre di dolore cronico. Sono principalmente donne, e per 8 su 10 la causa è rappresentata da lombalgie, artralgie o dolori cervicali. Questo perché, rispetto al passato, le professioni più svolte sono di tipo impiegatizio, e prevedono diverse ore seduti alla scrivania. Quando le professioni più comuni erano di tipo fisico, la lombalgia era la principale causa di dolore cronico.

Trattamento efficace

Il rapporto sullo stato di attuazione della legge 38/2010 presentato e commentato dal Ministero della Salute a marzo 2019 evidenzia un consumo territoriale di farmaci oppiodi pari all’1,42% su scala nazionale.

I Fans vengono spesso assunti autonomamente o su suggerimento del farmacista (un’indagine Censis 2011 ha evidenziato come il 41% degli anziani assumesse Fans su consiglio diretto del farmacista di fiducia), senza consultare lo specialista e talora neanche il medico di famiglia. In realtà, per il dolore cronico moderato sarebbe consigliabile l’utilizzo di oppioidi maggiori a basso dosaggio.

Trattamenti come il cerotto transdermico risultano efficaci e portano a una maggiore aderenza terapeutica, altro tema molto importante quando si parla di terapia del dolore.

Osteoporosi e malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI)

Redazione Bonehealth
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Osteoporosi e malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI)

I pazienti con malattie croniche infiammatorie intestinali sono a elevato rischio di osteoporosi per la presenza di più fattori di rischio concorrenti.

Questo aspetto è spesso misconosciuto e sottovalutato ed è messo in rilievo da alcune comunicazioni della Sigr (Società Italiana di GastroReumatologia).

Osteoporosi e malattie croniche infiammatorie intestinali
Le malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI) possono determinare un maggior rischio di osteoporosi di fratture.

Ruolo di TNF e interleukina 6

I processi infiammatori cronici, sia di tipo reumatico, come l’artrite reumatoide, sia di tipo intestinale, come il morbo di Crohn, si possono complicare con un quadro conclamato di osteoporosi. Le cause di questa complicanza sono molteplici, in primis l’infiammazione stessa, mediata da sostanze chiamate citochine, in particolare il Tumor Necrosis Factor (TNF) e l’Interleukina 6 (IL6) possono determinare uno squilibrio a carico del metabolismo osseo.

Elevati livelli di TNF possono essere riscontrati in tutte le situazioni di infiammazione e flogosi e hanno sia significato diagnostico che prognostico; IL6 è implicato in una miriade di stati della malattia cronica connessi con infiammazione ed è ugualmente sospettato di causare la predisposizione aumentata al modulo sistematico dell’artrite reumatoide giovanile.

Peraltro lo stesso uso cronico di cortisone può portare a un’alterazione della struttura ossea anche severa.

Il TNF e l’IL6 agiscono attivando un’altra citochina, denominata RANKL, che a sua volta, determina una più veloce maturazione degli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo. La cronicità dell’infiammazione comporta l’esposizione per tempi prolungati a elevate concentrazioni di citochine pro-infiammatorie, che svolgono di per sé una azione negativa sul metabolismo osseo.

Ruolo dei cortisonici

Altro fattore negativo è il frequente e prolungato uso di farmaci cortisonici.

È ormai risaputo che la terapia prolungata con alte dosi di steroidi presenta molti effetti collaterali, tra i quali l’osteoporosi risulta uno dei più invalidanti.

La terapia a lungo termine con glucocorticoidi è causa di fratture in circa il 50% dei pazienti.

Da un punto di vista istomorfometrico, l’osso esposto cronicamente ai glucocorticoidi è caratterizzato da una marcata carenza di matrice osteoide, da una ridotta apposizione minerale e da un ridotto spessore delle trabecole.

L’osteoporosi indotta dai glucocorticoidi è generalmente più rapida nei primi 6-12 mesi di terapia; ciò sottolinea la velocità di perdita ossea derivante dal loro duplice effetto di inibizione della neoformazione e di incremento del riassorbimento osseo.

L’esposizione prolungata a concentrazioni sovrafisiologiche di glucocorticoidi inibisce l’attivazione degli osteoblasti maturi, interferisce con la maturazione dei precursori degli osteoblasti e con la loro capacità di aderire alla matrice e di produrre proteine collageniche e non.

Corretta nutrizione in osteporosi e MICI

Un fattore di rischio è dato da una dieta povera di latte e latticini, che rappresentano la principale fonte dietetica di calcio.

Proprio la carenza di calcio dovuta alla scarsa assunzione di latticini è un elemento fondante della epidemica diffusione di ossa fragili nei pazienti con Malattie Croniche Infiammatorie che eliminano latte e derivati nel tentativo di diminuire alcuni sintomi.

Uno studio italiano pubblicato sul Journal Crohn’s Colitis del 2013 su un gruppo di circa 200 pazienti ha mostrato come almeno un terzo di pazienti, in particolare donne, con malattie infiammatorie croniche riceva un apporto inadeguato di calcio dalla dieta che le rende a rischio di osteopenia, condizione reversibile con adeguate strategie correttive come la supplementazione.

Questo dato è stato confermato da una ricerca condotta presso il Dipartimento di Scienze della Nutrizione dell’Università di Bahia (Brasile) che ha valutato l’assunzione di latticini da parte di pazienti con MICI rilevando che il 64,7% li elimina in tutto o in parte dalla dieta quotidiana, percentuale che raggiunge quasi il 100% nei pazienti con Crohn. Più nel dettaglio, il 52,3% ha cambiato abitudini alimentari dopo la diagnosi, il 64,7% ha sostituito in parte il latte di mucca con quello di soia con la conseguenza che il 90,8% dei pazienti presi in esame nello studio ha un apporto di calcio dalla dieta, insufficiente e inadeguato.

Si aggiunge a questa situazione già critica, il fatto che in alcune patologie intestinali è proprio l’intestino tenue a perdere la capacità di assorbimento del prezioso minerale. Inoltre, pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali tendono ad avere una ridotta esposizione al sole, con la conseguenza di un’inadeguata produzione di vitamina D.

Questi pazienti devono essere dunque valutati nella globalità e non solo nelle patologie presenti, così da prevenire l’insorgenza di problemi medici che possano peggiorarne ulteriormente la vita. L’identificazione dei fattori di rischio e la loro precoce correzione possono consentire di ridurre il rischio di osteoporosi o almeno di iniziare precocemente un trattamento adeguato.

Screening di popolazione e prevenzione

In particolare uno studio del 2014 pubblicato sull’American Journal of Gastroenterology ha mostrato come l’aderenza dei pazienti con colite ulcerosa in trattamento con cortisone allo screening della densità ossea aveva come effetto la diminuzione del 50% del rischio di fratture. La ricerca è stata condotta su oltre 5700 pazienti seguiti per un periodo di follow up di 10 anni, dal 2001 al 2011.

In questi casi occorre eseguire uno screening per valutare la salute delle ossa e l’opportunità di ricorrere a una supplementazione di calcio e di vitamina D, attraverso una MOC (mineralometria ossea computerizzata) soprattutto nei soggetti in trattamento con corticosteroidi. La supplementazione con vitamina D può non solo prevenire la degenerazione ossea, ma anche migliorare il quadro clinico delle MICI grazie alle proprietà immunomodulanti proprie di questa molecola.

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Tumore tenosinoviale a cellule giganti: Pexidartinib 

Redazione Bonehealth
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Tumore tenosinoviale a cellule giganti: Pexidartinib 

Il tumore tenosinoviale a cellule giganti (TGCT) rappresenta una rara forma di neoplasia che soltanto in una piccola percentuale di casi, senza che il tumore iniziale si sia trasformato in sarcoma, sviluppa metastasi polmonari, per lo più ad andamento benigno.

Il tumore tenosinoviale a cellule giganti colpisce le articolazioni sinoviali, le borse e le guaine tendinee. La sinovia dell’articolazione si ispessisce e tende a danneggiare la cartilagine e a invadere il tessuto osseo adiacente, causando distruzione di tipo cistico. Generalmente la malattia è diagnosticata in pazienti tra i 20 e i 40-50 anni di età, in larga prevalenza (70% dei casi) nel sesso femminile.

La terapia primaria per il TGCT è chirurgica, ma in alcuni pazienti il tumore è difficile da rimuovere e, oltre a comportare la necessità di diversi interventi di resezione e artroplastica, può portare persino all’amputazione dell’articolazione colpita.

Pexidartinib

Pexidartinib è una piccola molecola sperimentale ed è un potente inibitore del recettore del cosiddetto “fattore stimolante le colonie-1” (CSF-1), una proteina che svolge un ruolo chiave nel processo di proliferazione di cellule anomale nella membrana sinoviale che sono responsabili di TGCT. Pexidartinib inibisce anche c kit e FLT3 ITD.

Pexidartinib è stato scoperto da Plexxikon, il centro di R&S sulle piccole molecole di Daiichi Sankyo.
Pexidartinib ha ottenuto la designazione di terapia fortemente innovativa (Breakthrough Therapy) per il trattamento di pazienti con sinovite villonodulare pigmentosa o tumore a cellule giganti della guaina tendinea, nonché la designazione di farmaco orfano da parte della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti.

Pexidartinib ha anche ricevuto la designazione di farmaco orfano per il trattamento di TGCT dalla Commissione Europea.

Pexidartinib non è ancora approvato dalla FDA.

Studio ENLIVEN

ENLIVEN è lo studio di Fase III, multicentrico globale, randomizzato, in doppio cieco, che ha valutato  in pazienti con TGCT sintomatico avanzato. La prima parte dello studio, la fase in doppio cieco, ha arruolato 120 pazienti che sono stati randomizzati a ricevere pexidartinib alla dose di 1000 mg al giorno, o placebo, per 2 settimane, seguita da 800 mg di pexidartinib al giorno per 22 settimane, allo scopo di valutare l’efficacia e la sicurezza di pexidartinib rispetto al placebo.

L’endpoint primario dello studio era quello di verificare la percentuale di pazienti che otteneva una risposta completa o parziale dopo 24 settimane di trattamento, valutata sulla base di una lettura centralizzata delle immagini della risonanza magnetica. I principali endpoint secondari includevano l’estensione dei movimenti, la risposta in termini di volume del tumore, la funzionalità fisica, la rigidità e le misure di riduzione del dolore.
Gli endpoint secondari di efficacia hanno dimostrato che i pazienti trattati con pexidartinib hanno presentato una risposta globale del 56% in termini di volume del tumore, mentre la risposta è stata assente nei pazienti che avevano ricevuto il placebo.
Nello studio ENLIVEN, la tossicità epatica è stata più frequente con pexidartinib che con placebo. Otto pazienti hanno interrotto il trattamento con pexidartinib a causa di eventi avversi (EA) epatici, quattro dei quali erano EA gravi non fatali.

Disfunzioni e indicazioni per una postura corretta

Redazione Bonehealth
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Disfunzioni e indicazioni per una postura corretta

Esistono specifiche linee guida per la valutazione della corretta postura

La posturologia è la scienza dell’equilibrio umano e di tutte le condizioni fisiologiche che lo rendono possibile. Su questa scienza, ancora non riconosciuta ufficialmente in Italia, si è concentrato un documento emesso dal Ministero della Salute: “Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni”.

Si parla, come sempre più spesso accade, di un approccio multidisciplinare che vede coinvolti tanto specialisti della riabilitazione, tra cui il fisiatra, l’ortopedico e il fisioterapista, quanto professioni mediche differenti, come l’oculista, l’ortodontista e l’otorino. Fanno parte dei professionisti interessati anche il posturologo, sebbene non sia ancora una figura riconosciuta, e il podologo. L’intento del documento è definire dei percorsi di presa in carico dei pazienti con disfunzioni posturali che siano omogenei, ben codificati e basati sulle migliori evidenze scientifiche. E il primo step è stato definire appunto come individuare i soggetti con tali disfunzioni.

Esiste una postura standard?

Il primo punto preso in considerazione dalle linee guida è la postura ideale che si dovrebbe avere, in quanto è quella che permette “la massima efficacia del gesto in assenza di dolore e la massima economia energetica: tutte le forze che agiscono sul corpo sono bilanciate e, quindi, lo stesso rimane nella posizione di equilibrio statico oppure è in grado di eseguire, in equilibrio dinamico, un movimento finalizzato”.

Che cosa significa, in pratica? Ecco una descrizione schematica della postura standard: la testa “eretta in posizione ben equilibrata con il piano occipitale parallelo al pavimento e il piano bipupillare parallelo all’orizzonte, in modo che sia minima la tensione a carico dei muscoli del collo; la colonna vertebrale presenta curve fisiologiche; le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso; il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione; la posizione “neutra” del bacino suggerisce il buon allineamento dell’addome, del tronco e degli arti inferiori”.

Quella riportata come corretta postura ideale è puramente teorica, perché nessun individuo è perfettamente simmetrico e bilanciato. Inoltre non tutti gli scostamenti dalla postura ideale determinano carichi funzionali che a lungo andare sfociare in una patologia. Nella pratica quotidiana si debba sempre tenere in considerazione chi si ha davanti, il suo contesto, cosa ci riferisce e cosa viene evidenziato dal professionista in fase di valutazione e in fase di trattamento.

Le conseguenze di una postura scorretta

Le principali patologie che si possono sviluppare a seguito di una postura scorretta sono quadri clinici derivanti da carichi statici applicati a livello del tratto cervicale, dei cingoli scapolari e del rachide lombare. Si tratta di condizioni rappresentate da dolore localizzato non solo a livello della colonna ma talora irradiato, per esempio in forma di cefalea o emicrania. Sono casi frequenti essendo tipicamente legati a situazioni lavorative comuni, come quelle d’ufficio in cui si deve stare seduti a lungo in posizioni non corrette.

La collaborazione con il posturologo può essere utile per sistemare le disfunzioni posturali sul nascere, cioè nell’adolescenza. Tali posture scorrette nell’adolescente non danno grandi conseguenze, ma diventano un bagaglio con cui il soggetto cresce, diventa adulto e anziano. Ed è proprio in queste due fasi della vita che si originano le patologie: le curve della colonna si accentuano e una lordosi lombare o una cifosi dorsale diventano dolorose e possono portare a un sovraccarico dei dischi intervertebrali, con degenerazione degli stessi. A questa situazione se ne possono aggiungere altre in età avanzata. Per esempio, problematiche all’anca incidono parecchio sulla postura della persona.

Un approccio multidisciplinare all postura

In una delle Raccomandazioni incluse nelle linee guida del Ministero si legge: “un’alterazione recettoriale, può determinare disallineamenti e disturbi posturali. I comuni trattamenti (es. antinfiammatori, kinesiterapia) non sono sufficienti poiché hanno effetto terapeutico sulle conseguenze e non sulle cause. Tali terapie possono apportare benefici sintomatici temporanei. Solo il trattamento delle cause del disturbo posturale legato alla alterazione recettoriale potrebbe essere risolutivo. Pertanto, l’esame clinico di un disturbo posturale deve prevedere la valutazione del funzionamento corretto dei recettori a livello dell’occhio, orecchio, apparato stomatognatico, vertebrale, piede-caviglia, e apparato cutaneo”.

È fondamentale ricordare come le informazioni visive, vestibolari e propriocettive, derivanti soprattutto dal tratto cervicale, siano integrate tra di loro e che si rende quindi necessario valutare più sistemi, per ricavare il maggior numero di informazioni.

Occorre fare cultura perché ancora oggi non tutti gli specialisti sono a conoscenza di questa stretta relazione tra postura e accessi sensoriali. 

Come lavorare sulla postura

E’ necessario sapere che lavoro fa quel paziente o che attività svolge nel suo tempo libero, in modo da scegliere il miglior approccio riabilitativo. Se necessario si possono mettere in atto esercizi di Riabilitazione Posturale Globale (RPG) oppure esercizi mirati a rafforzare il legame tra la vista e la propriocezione. Alle volte sono utili esercizi di allungamento muscolare o di terapia manuale, che permettono di alleviare il dolore nelle zone dove questo è importante, banalmente mobilizzando i segmenti corporei in un arco di movimento non doloroso e favorendo la circolazione periferica».

Altri specialisti, come il podologo, possono intervenire per migliorare il carico della persona a livello del piede-caviglia. In questo modo il paziente viene visto davvero a 360° e l’intervento può essere più mirato sulle sue necessità.ì 

Odontoiatria e postura

L’appoggio dentale (occlusione) incide molto sulla colonna. Lo dimostra il fatto che chi si occupa di patologie della colonna sta ben attento a valutare l’impatto di un apparecchio per la correzione dentale in un soggetto scoliotico. Spesso occorre chiedere ai professionisti di correggere meno di quello che dovrebbero, perché una spinta eccessiva dell’apparecchio, e quindi un cambiamento considerevole della bocca, possono portare a forti peggioramenti della scoliosi.

Anche in questo caso, poter collaborare con un posturologo qualificato potrebbe essere utile, perché questo specialista è in grado di individuare gli effetti che un apparecchio piuttosto che un altro potrebbero avere sulla colonna del soggetto.

Biomateriali per protesi: progetto EVPRO per le protesi d’anca

Redazione Bonehealth
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Biomateriali per protesi: progetto EVPRO per le protesi d’anca

Nell’ultimo decennio il numero di protesi d’anca impiantate in Europa è cresciuto in maniera costante – si parla di 300 protesi ogni 100.000 abitanti- e con esso è aumentata anche la frequenza dei processi infiammatori asettici tra osso e impianto, accompagnata da allentamento della protesi, con conseguente riduzione della durata della sostituzione dell’anca. In questo problematico scenario  si colloca il progetto europeo EVPRO Extracellular Vesicles Promoted Regenerative Osseointegration, il cui obiettivo è quello di  prolungare la vita delle protesi d’anca e ridurre il rischio di infiammazione attraverso l’utilizzo di biomateriali avanzati, migliorando la mobilità e il benessere dei pazienti e diminuendo i problemi associati all’impianto di protesi articolari.

Progetto EVPRO

Il progetto propone il’impiego di rivestimenti bioattivi che, adattati sulla protesi, siano in grado di controllare l’eventuale infiammazione tra la protesi e il tessuto circostante. Questo permetterà una migliore integrazione dell’impianto, riducendo così le complicazioni e promuovendo la rigenerazione ossea. Il rivestimento sarà costituito da un nuovo biomateriale biodegradabile, bioistruttivo e nano-funzionalizzato, caricato con vescicole extracellulari, incorporato sulla superficie microporosa e nano-ruvida delle protesi.Il prodotto biomedicale cercato dovrebbe, a lungo termine, diminuire il numero di interventi chirurgici di revisione degli impianti, con un impatto positivo sia sui tempi di ospedalizzazione sia sui costi. La nuova tecnologia sviluppata sarà destinata alla vendita e, successivamente, potrebbe essere applicata anche alle protesi di ginocchio primarie e secondarie, oppure a connettori come viti o chiodi endomidollari o dentali e a medicazioni per il trattamento delle ferite croniche o delle ustioni gravi.

Il Politecnico di Torino nel progetto EVPRO

Il Politecnico di Torino coordinerà la fase della caratterizzazione preclinica, i cui esiti sono decisivi al fine della trasferibilità in clinica dei prototipi sviluppati nell’ambito del progetto, in termini di citocompatibilità in vitro e potenzialità antiinfiammatoria. Il Politecnico di Torino è incaricato di organizzare le fasi di caratterizzazione preclinica. Il loro esito è considerato decisivo, secondo la stessa università torinese, «ai fini della trasferibilità delle tecnologie e dei prototipi sviluppati» alla pratica chirurgica quotidiana, testando la cito-compatibilità in vitro e le potenzialità antinfiammatorie dei rivestimenti sviluppati nel progetto. Sempre il team del Politecnico è il responsabile delle ricerche relative alla realizzazione di «un nuovo modello bioingegnerizzato del tessuto osseo fabbricato mediante tecniche di bioprinting».

Meno trattamenti e più qualità

Target primario di Extracellular vesicles promoted regenerative osseointegration sono i pazienti anziani, ai quali si cerca di garantire il mantenimento della mobilità e, per ciò stesso, il miglioramento della qualità di vita; l’aumento del benessere. L’idea è assicurare una coesistenza non problematica con le protesi minimizzando i potenziali fattori di rischio infiammatorio e quindi anche la necessità e la frequenza degli eventuali trattamenti medici successivi. Cuore dello studio è «l’impiego di rivestimenti bioattivi che, adattati sulla protesi, siano in grado di controllare l’eventuale infiammazione tra la protesi e il tessuto circostante».

In questo modo si otterrebbe «una migliore integrazione dell’impianto, diminuendo così le complicazioni e promuovendo la rigenerazione ossea». Il rivestimento si basa su un biomateriale di nuova generazione: è biodegradabile, bioistruttivo e nano-funzionalizzato, «caricato con vescicole extracellulari, incorporato sulla superficie microporosa e nano-ruvida delle protesi».

Impattando sul totale delle operazioni di revisione degli impianti, che avvengono con crescente frequenza, Evpro può rivelarsi vantaggioso per abbreviare i tempi di ospedalizzazione e tagliare la spesa a essi relativa. L’anca può rappresentare in più un punto di partenza, nella direzione di un più vasto ventaglio di possibili applicazioni. Per esempio, stando ancora a quanto ricordato dal Politecnico, «per le protesi di ginocchio primarie e secondarie; oppure i connettori quali le viti e i chiodi e le medicazioni per il trattamento delle ferite croniche o di gravi ustioni».

Al Politecnico di Torino sarà seguita la caratterizzazione delle protesi a contatto con le cellule del tessuto osseo e in previsione ci sono ulteriori esperimenti in ambienti tridimensionali tali da poter riprodurre fedelmente le situazioni biologiche reali. Ne guadagnano in efficacia le attività progettuali e aumentano le possibilità di ottenere indicazioni importanti per i passaggi successivi.

Diminuisce la necessità di compiere degli esperimenti su animali la cui capacità predittiva non è sempre precisa al 100%.

Il progetto nel suo complesso è per natura multidisciplinare e a esso concorrono conoscenze e approcci diversificati. Il gel, per esempio, è frutto dell’ingegno del Leibniz Institute di Aachen, in Germania. Si tratta appunto di gel che vengono poi arricchiti con agenti antinfiammatori: sostanze bioattive o vescicole ora in fase di sviluppo all’Ospedale Universitario di Essen. La componente industriale è rappresentata, nell’ambito dell’iniziativa, da Stryker, che ha il quartier generale ad Amsterdam in Olanda e una vasta esperienza nella produzione e nella commercializzazione di rivestimenti e protesi in titanio. Certificazione e validazione sono prerogative dell’altra olandese, Lonza Netherlands, che insieme al Politecnico e all’Ospedale di Bochum progetta le sperimentazioni in vitro per poi curare in autonomia quelle in vivo e biologiche.

 

 

Beyond Rheumatology, rivista open access per reumatologi

Redazione Bonehealth
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Beyond Rheumatology, rivista open access per reumatologi

Beyond Rheumatology, la rivista scientifica open access del CReI, il Collegio Reumatologi Italiani presieduto da Angela De Cata, esce in aprile 2019. La rivista scientifica avrà una periodicità quadrimestrale e sarà pubblicata da Page Press. Ne saranno tirate 500 copie nella versione cartacea in Italia e sarà distribuita online nella formula open access e peer-reviewed in inglese sul sito http://beyond-rheumatology.org/index.php/br, per garantire a tutti gli stakeholders la possibilità di consultarla.

Obiettivi della rivista del collegio reumatologi italiani

Beyond Rheumatology nasce con l’intento di colmare un vuoto nelle pubblicazioni scientifiche di settore, grazie alle firme di nomi illustri della Reumatologia e di altre branche mediche che si occupano, negli ambulatori e negli ospedali del territorio, della cura dei più dei 5milioni di malati reumatici in Italia. Perché le 150 patologie reumatiche a oggi conosciute coinvolgono più organi, e possono interessare gli occhi, i polmoni, il cuore, la pelle e non ultima la psiche. «L’obiettivo della nostra rivista scientifica è quello di intercettare la real life delle malattie reumatiche, quella vissuta dai pazienti ogni giorno».

L’obiettivo di Beyond Rheuamtology non si conclude qui: «Sarà open access e sarà l’organo ufficiale non solo del CReI, ma anche di altre società scientifiche affini alla Reumatologia», aggiunge l’Editor in Chief della rivista Alberto Migliore, Direttore della UOS di Reumatologia del Dipartimento di Medicina Interna l’Ospedale San Pietro Fatebenefratelli di Roma e Docente di Reumatologia presso il corso di laurea infermieristica della Facoltà di Medicina e Psicologia della “Sapienza” di Roma. Tra queste vi sono l’Associazione Reumaimaging, l’Antiage (Associazione Nazionale per la Terapia Intra Articolare dell’Anca con Guida Ecografica), la Società italiana G.U.I.D.A (per la gestione unificata e interdisciplinare del dolore msucolo-scheletrico dell’algodistrofia), la SIGR (Società italiana di GastroReumatologia), CORA Autoimmunity Network, il GIBIS (Gruppo italiano per lo studio dei bisfosfonati), la ASON (Associazione specialisti osteoarticolari nazionali).

Il Collegio Reumatologi Italiani (CReI) riunisce gli specialisti in reumatologia che operano negli ospedali e sul territorio e tutela l’erogazione dell’assistenza ai malati reumatici in Italia. Dal 2018 è stato riconosciuto come Società Scientifica e cura la vastissima area degli interessi assistenziali e sociali, inserendosi in tal modo all’interfaccia delle associazioni dei pazienti.

 

Approvazione FDA per tecar e laser Mectronic

Redazione Bonehealth
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Approvazione FDA per tecar e laser Mectronic

Tecarterapia

La Tecarterapia, nota anche comeTecar o Trasferimento Energetico Capacitivo-Resistivo, è un trattamento elettromedicale che trova particolare impiego nella cura di traumi e patologie infiammatorie dell’apparato muscolo-scheletrico.
Diffusa soprattutto in ambito fisioterapico, la Tecarterapia prevede l’utilizzo di uno strumento capace di ridurre il dolore e accelerare la naturale riparazione dei tessuti, laddove ovviamente ci sia un danno.
la Tecarterapia trova largo impiego nel recupero da infortuni, quali lesioni tendinee, tendiniti, esiti di traumi ossei, distrazioni legamentose e nel trattamento di patologie muscolari e osteoarticolari, come contratture, artrosi e infiammazioni osteoarticolari; nei programmi riabilitativi post-operatori, come per esempio dopo gli interventi chirurgici alla mano, al polso, alla colonna, al ginocchio, zone anatomiche che meglio si prestano al trattamento tramite Tecar.

Laserterapia

La laserterapia è una particolare terapia fisica che si avvale degli effetti dell’energia generata da raggi laser per ottenere una risposta in corrispondenza della membrana lesa. Ha un effetto antidolorifico, antiedemigeno e antinfiammatorio. È rivolta a tutti coloro che soffrono di dolori cronici o acuti, dovuti a patologieartro-reumatiche, a stiramenti, distorsioni, epicondiliti, tendiniti o contusioni o dopo la rimozione di gessi o interventi chirurgici di natura ortopedica.

La terapia del dolore è data dall’azione analgesica che viene indotta dall’aumento della soglia della percezione delle terminazioni nervose algotrope e dalla liberazione di endorfine.

In breve, si può dire che il flusso Laser penetrando i tessuti provoca reazioni biochimiche sulla membrana cellulare e all’interno dei mitocondri che inducono diversi effetti tra i quali:

L’effetto antiflogistico, antiedema, eutrofico e stimolante è dato dall’aumento del flusso ematico dovuto alla vasodilatazione capillare ed arteriolare.

L’effetto di aumento dell’assorbimento dei liquidi interstiziali e conseguente riduzione degli edemi è dovuto alla modifica della pressione idrostatica intracapillare.

Certificazione FDA per Medtronic

Un’indagine pubblicata da Reuters prospetta che il mercato mondiale della laser terapia raggiungerà il valore stimato di 1900 milioni di dollari entro il 2022, con una crescita annuale del 9,2% nel solo territorio americano. Sono proprio gli Stati Uniti infatti i protagonisti di questo settore, date l’elevata popolazione di pazienti, la spesa governativa che sostiene ricerca e  sviluppo e l’ingente spesa sanitaria: basti pensare che, secondo il Centres for Disease Control and Prevention, nel 2016 quest’ultima rappresentava il 18% del PIL totale, pari a circa 3,2 trilioni di dollari.

E proprio all’enorme mercato degli Stati Uniti punta Mectronic, azienda italiana che ha ottenuto per i propri dispositivi di tecar e laser terapia l’approvazione della Food and Drug Administration, l’ente governativo che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari, sanitari e farmaceutici.

I dispositivi di tecar e laser terapia di Mectronic hanno ricevuto la certificazione della Food and Drug Administration Mectronic punta al mercato americano anche con una partnership commerciale con Luna America.

Ulcere cutanee e diabetiche, patologie della colonna vertebrale come ernie e lombosciatalgie, lesioni del cavo orale e dolori articolari e muscolari, sono alcune tra le numerose le malattie che vengono trattate con l’ausilio di dispositivi laser e tecar di ultima generazione.

Informativa per il paziente

Redazione Bonehealth
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Informativa per il paziente

Nella pratica clinica i pazienti in terapia con farmaci anti-riassorbitivi per l’osteoporosi spesso riferiscono il rifiuto da parte dell’odontoiatra di sottoporli a interventi di chirurgia orale come estrazioni dentali e posizionamento di impianti, per il timore di incorrere in complicanze come fallimento implantare e osteonecrosi della mandibola.
È dunque utile che il medico prescrittore di farmaci anti-riassorbitivi fornisca al paziente un’informativa da consegnare all’odontoiatra, allo scopo di fornire quelle che sono le attuali raccomandazioni in termini di prevenzione delle suddette complicanze.
SCARICA informativa diretta al dentista

Diagnosi di patologie tiroidee e complicanze derivanti dalla chirurgia

Redazione Bonehealth
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Diagnosi di patologie tiroidee e complicanze derivanti dalla chirurgia

L’esame di elezione nella diagnostica di lesioni nodulari a carico del parenchima tiroideo è rappresentato dalla citologia agoaspirativa. Si tratta di un esame altamente sensibile, che però esige di essere sempre richiesto in maniera appropriata, sulla base di un sospetto ecografico concreto. Il risultato consiste in una valutazione probabilistica del rischio di malignità atteso, sulla cui base si procederà a ripetizione (l’esame soffre anche dell’eventualità di diagnosi indeterminate), semplice follow-up, o approccio chirurgico. La classificazione istologica italiana va indicativamente da TIR1 (reperto non diagnostico), passando per TIR2 (rischio atteso di malignità <3% ≡ benigno), fino a TIR5 (rischio atteso di malignità 95% ≡ maligno). La diagnosi definitiva rimane esclusivamente quella istologica.

Tra le indicazioni non oncologiche, sono contemplate forme mono o multinodulari (gozzo multinodulare tossico, tipico dell’anziano), in grado di portare a disturbi compressivi a carico delle vie aeree o dell’esofago, e come alternativa alla terapia radiometabolica (comunque la prima scelta) o farmacologica della principale forma di ipertiroidismo autoimmune, la malattia di Graves-Basedow.

Le alternative alla chirurgia sono già state in parte delineate: un approccio tipo wait and see è adottabile solo in caso di microcarcinomi e nel management dei casi locali di recidiva. Le tecniche minimamente invasive (non per questo prive di complicanze) percutanee come alcolizzazione, laser e, più recentemente, radiofrequenza hanno dimostrato efficacia nel controllo locale della massa e dei sintomi a essa correlati ma richiederanno ulteriori validazioni per poter essere contemplate definitivamente all’interno della pratica routinaria.

Per quanto riguarda le tecniche di approccio chirurgico alla tiroide, l’approccio di base è quello classico, che prevede un accesso diretto alla ghiandola a partire da un’incisione centrale a livello cervicale. Negli ultimi anni si è assistito all’introduzione della chirurgia endoscopica, che permette di accedere alla tiroide (in presenza di lesioni circoscritte) a partire da una piccola incisione sul collo, e, ultimamente, anche di quella robotica, in grado di fornire nuovi accessi extracervicali.

Complicanze in seguito a chirurgia della tiroide

Da ultime, le complicanze: vengono qui considerate due problematiche di particolare interesse, non tanto per la frequenza, quanto per la possibile gravità e la specificità con cui possono correlarsi alla procedura in esame. Più comuni sono infatti complicanze normalmente legate a qualsiasi intervento chirurgico: dolore, gonfiore, ematoma. Si tenga peraltro presente che, normalmente, il paziente viene dimesso a 1-2 giorni di distanza e può riprendere le proprie attività quotidiane nel giro di una decina.

Una complicanza temibile è quella legata al coinvolgimento dei nervi laringei. La disfonia in forma temporanea va in effetti paventata anche al paziente come complicanza comune (25–84%) dei casi. Sono contemplate metodiche come il monitoraggio intraoperatorio (IONM) volte a prevenire danni gravi e potenzialmente permanenti.

Dal punto di vista endocrinologico, è naturale che il paziente sottoposto a tiroidectomia diventi automaticamente dipendente dalla supplementazione farmacologica di ormoni tiroidei. Il coinvolgimento, obbligato o accidentale, delle ghiandole paratiroidi, magari anche a causa di alterazioni anatomiche quali ad esempio ectopie, comporta necessariamente l’instaurarsi di ipoparatiroidismo, cui segue un’ipocalcemia anche grave. Quella iatrogena risulta in effetti essere la più comune tra le forme di ipoparatiroidismo (7-36% dei casi) è, considerando le tipologie di intervento, la prima voce (38% degli episodi) consiste proprio nella tiroidectomia totale.

Letteratura sulle patologie della tiroide e il loro trattamento

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25692624

https://www.gavazzeni.it/cure/tiroidectomia/

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