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Tiroidectomia: quando l’approccio chirurgico è necessario

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Tiroidectomia: quando l’approccio chirurgico è necessario

La tiroidectomia totale è una procedura chirurgica indaginosa che trova indicazione in ambito di patologie sia oncologiche che non. Per quanto le forme tumorali maligne rappresentino le più comuni ragioni di intervento, una voce importante deriva invece dalle forme di gozzo e ipertiroidismo. Nelle seconde, l’asportazione non rappresenta sempre la prima scelta – a differenza delle forme cancerose salvo poche eccezioni – in virtù della disponibilità di farmaci e anche della terapia radiometabolica.

I carcinomi della tiroide rappresentano il 90% dei tumori oncologici e il 4% circa di tutte le neoplasie. Negli ultimi anni hanno mostrato una tendenza all’aumento dell’incidenza, verosimilmente in virtù di una migliore accessibilità alla diagnosi: alcuni autori osservano una tendenza all’overdiagnosis di microcarcinomi papillari.

I tumori maligni tiroidei sono classificati su base istologica in tre gruppi principali, che comportano differenze drastiche anche dal punto di vista terapeutico e prognostico.

I carcinomi differenziati comprendono a loro volta i carcinomi papillari e quelli follicolari, che insieme coprono il 90% dei tumori maligni della tiroide, in un rapporto indicativo 10:1. Costituiscono anche il gruppo con la prognosi sistematicamente favorevole, con un tasso di sopravvivenza a 20 anni pari rispettivamente a 98-99 e 80-90%.

La scelta tra emitiroidectomia e tiroidectomia totale

Allo stato attuale dell’arte, la chirurgia conservativa, ovvero l’emitiroidectomia (cioè l’exeresi del solo lobo interessato, estesa fino all’istmo) può essere presa in considerazione esclusivamente nel caso di tumori ben differenziati di piccole dimensioni, anche in risposta al trend diagnostico considerato in precedenza. Sono contemplata anche delle forme intermedie (tiroidectomia subtotale e quasi totale).

I carcinomi midollari sono tumori neuroendocrini originanti dalle cellule C parafollicolari, deputate alla produzione della calcitonina. La loro diagnostica non è basata sull’imaging ma essenzialmente sui livelli della stessa calcitonina. Si presentano in forma sporadica, familiare o nel contesto delle sindromi MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A e 2B.

Rispetto ai precedenti istotipi, la sopravvivenza scende al 75-50% a 10 anni.

Vista la bassa responsività alle terapie mediche, radianti e radiometaboliche, il carcinoma midollare esige sempre trattamento escissionale (tiroidectomia) associato a svuotamento di tutte le stazioni linfonodali cervicali. In caso di riscontro occasionale di carcinoma midollare dopo emitiroidectomia, è sempre indicata la chirurgia di completamento.

Da ultimi, i carcinomi anaplastici, i quali fortunatamente rappresentano solo l’1-2% dei tumori maligni della tiroide, si caratterizzano per la prognosi nettamente peggiore, con un tasso di sopravvivenza che non raggiunge il 20% a un anno dalla diagnosi.

Nei casi in cui viene preso in considerazione, l’intervento indicato è il più radicale possibile: tiroidectomia totale associata a svuotamento dei comparti centrale e laterali del collo.

Letteratura di riferimento su tiroidectomia totale ed emitiroidectomia

http://media.aiom.it/userfiles/files/doc/LG/2017_LGAIOM_Tiroide.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5676172/

Densitometria: trabecular bone score (TBS)

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Densitometria: trabecular bone score (TBS)

La metodica dual energy x-ray absorptiometry (DXA o DEXA) rappresenta oggi la più diffusa e riproducibile tecnica MOC (mineralometria ossea computerizzata) nella misurazione quantitativa del contenuto scheletrico di calcio (densità minerale ossea BMD). Va inoltre ricordato che, allo stato attuale dell’arte, il T-score necessario alla diagnosi della principale patologia osteometabolico, l’osteoporosi, può essere applicato, per gli standard dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO), esclusivamente ai valori densitometrici raccolti tramite MOC-DEXA, appunto.

Partendo da questi presupposti, pare logico il perché molti degli sforzi nell’innovazione della diagnostica scheletrica siano stati siano stati incanalati nell’implementazione delle sistematiche di questo tipo. Il trabecular bone score (TBS) rappresenta un tool di recente introduzione (già approvato dalla FDA statunitense), che viene appunto incorporato nei sistemi DEXA, rispetto a cui non costituisce un esame addizionale.

Non è infrequente che su soggetto venga interessato da un episodio fratturativo in assenza di un significativo decremento della BMD.

L’algoritmo acquisisce e rielabora le variazioni della scala di grigio (corrispondenti all’attenuazione del fascio di raggi X) nei diversi pixel, ovvero in ogni singolo punto dell’immagine DEXA della colonna lombare (L1-L4). Tali valori sono indicativi delle diverse conformazioni micro-architetturali dell’osso trabecolare. Vertebre eventualmente già affette da fratture vengono escluse dal calcolo.

Ciò che si ottiene, senza esporre il paziente a ulteriori radiazioni, è un indice quantitativo, detto appunto trabecular bone score, che viene letto in maniera complementare al dato della BMD. Per esattezza, il TBS non è un indicatore diretto ma è correlato ad alcune caratteristiche tridimensionali come numero e densità delle trabecole ossee.

Trabecular bone score: valori di riferimento

La variabile, al pari della BMD, è correlata all’età: tra i 30 e i 45 anni non si osservano grosse alterazioni del TBS; nella fase successiva della vita si osserva un progressivo decremento, in misura maggiore sul sesso femminile. Un TBS ridotto è indicativo di una micro-architettura debole, esposta alle fratture. Volendo definire in questo senso dei valori di riferimento, un gruppo di lavoro internazionale ha fornito i seguenti range (unità di misura adimensionale) validi per soggetti di sesso femminile in fase post-menopausale:≥1350 normale; 1349–1201 micro-architettura parzialmente degradata; ≤1200 micro-architettura degradata.

Lo stato attuale delle evidenze, le quali consistono in un numero rilevante di studi cross-sezionali e prospettici, indica nel TBS un dato predittivo del rischio fratturativo, in sede vertebrale e anche extravertebrale, nelle donne in menopausa. Tali indicazioni sono confermate anche da studi sulla popolazione maschile. La variabile viene confrontata con la BMD e risulta utile nella stratificazione dei pazienti osteoporotici e, ancora di più, nella fascia di osteopenia, che, nel caso della MOC-DEXA, corrisponde a un T-score compreso tra -1 e -2.5 deviazioni standard.

Letteratura di riferimento su TBS e densitometria ossea

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4538791/pdf/emss-64652.pdf

http://www.jgerontology-geriatrics.com/wp-content/uploads/2016/09/04-Guglielmi-2.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166040

Vitamina K1, K2 e K3

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Vitamina K1, K2 e K3

La definizione vitamina K raggruppa, come del resto avviene nel caso di altre vitamine, una serie di composti liposolubili che condividono la base 2-metil-1,4-naftochinone. La vitamina fu descritta per la prima volta nel 1935 si deve al biologo e fisiologo danese Henrik Carl Peter Dam, che, per tale scoperta, nel 1943 fu insignito del premio Nobel (in condivisione con lo statunitense Edward Adelbert Doisy, al quale si deve la sintesi della molecola) e al quale si deve anche la scelta della lettera K, che sta per Koagulation. Il termine, pertanto, è identificativo della sistema fisiologico con il quale la vitamina è primariamente coinvolta, ovvero il mantenimento dell’attività dei fattori della coagulazione a livello epatico.

Vitamina K: il significato delle diverse forme

La forma vitamina K1 (fillochinone PK, chimicamente 2-metil-3-fitil-1,4-naftochinone) è quella maggiormente presente nella dieta (quantomeno in quella occidentale), essendo presente nei vegetali a foglie verdi, come spinaci, verza e cavolo. Viene assorbita a livello ileale.

La vitamina K2 (menachinoni MKn) comprende molecole differenti (ad esempio MK-6, -7, -8) per il numero di unità isopreniche presenti nella catena laterale, di sintesi batterica. Pertanto, esse vengono prodotte dalla flora intestinale, oltre a essere presenti negli alimenti fermentati (ad esempio i fagioli di soia, molto consumati in paesi come il Giappone). Fa eccezione la MK-4, sintetizzata per conversione dalla PK in tessuti dell’organismo (pancreas, testicolo, parete vascolare).

Da ultima, vitamina K3 (menadione) identifica l’analogo sintetico, privo di catena laterale. Presenta anche un derivato bisolfitico, idrosolubile.

Le due classi principali differiscono per sede di assorbimento: ileo per la vitamina K1, grosso intestino per la K2. In entrambi i casi le molecole fanno ingresso negli enterociti sotto forma di micelle, per poi essere cedute ai tessuti seguendo il ciclo delle lipoproteine a bassa densità (chilomicroni, quindi VLDL e infine LDL).

La vitamina agisce a livello del reticolo endoplasmatico della cellula come coenzima di un enzima deputato alla carbossilazione dell’amminoacido glutammato, processo implicato nell’attivazione di una serie di proteine, denominate appunto vitamina K-dipendenti. Tra queste, le più note sono senza dubbio i fattori VII, IX e X della coagulazione: l’anticoagulante orale più diffuso, il warfarin, agisce come antagonista della vitamina K, bloccandone due passaggi enzimatici del ciclo. Una subunità di uno dei due enzimi può essere usato come marker del metabolismo osseo, essendo il suo polimorfismo correlato con la densità minerale ossea (bone mineral density, BMD). Un ridotto intake risulta collegato a un BMD ridotto (e di conseguenza a un aumentato rischio fratturativo) in donne di tutte le età. La vitamina K sembra avere proprietà osteoinduttive al pari della vitamina D (senza dubbio quella maggiormente coinvolta nel metabolismo osseo). Alcuni studi hanno stabilito gli effetti positivi di una supplementazione dietetica sul rischio di fratture ossee nella fascia di popolazione femminile in età postmenopausale. La ricerca sta facendo luce sui meccanismi alla base di tale effetto: la vitamina K1 agirebbe maggiormente sulla qualità ossea, mentre il dato della BMD sarebbe da correlare alla conversione a MK-4.

Un uso estensivo della vitamina K nel trattamento farmacologico del paziente osteoporotico rappresenta pertanto una prospettiva meritevole di approfondimento scientifico. Attualmente, l’indicazione principale alla supplementazione della vitamina è rappresentata dalle patologie emorragiche (soprattutto neonatali) susseguenti a deficit di fattori della coagulazione vitamina K – dipendenti.

In ultima analisi, si ricordi che la vitamina K costituisce anche l’antidoto dei derivati cumarinici (warfarin, acenocumarolo) e viene pertanto utilizzata nella TAO reversal in caso di emergenze emorragiche susseguenti a intossicazione. Somministrata per via endovenosa, induce una normalizzazione dell’INR nel 45% dei pazienti nel giro 6 ore e praticamente in tutti i casi entro le 24 ore. Non sarà invece efficace sui NAO, non a caso chiamati anche Non-vitamin K oral anticoagulants (NOAC).

Letteratura sulla vitamina K

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726210/

http://www.ospfe.it/il-professionista/societa-medico-chirurgica/archivio-convegni-2012/fibrillazione-atriale-e-trombosi-venosa-profonda-aspetti-fisiopatologici-clinici-e-terapeutici/Emergenze%20emorragiche%20in%20corso%20di%20terapia%20anticoagulante_quale%20gestione_-Melandri.pdf

Rachitismo vitamina D-resistente

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Rachitismo vitamina D-resistente

Per definizione si parla di rachitismo vitamina D-resistente volendo inquadrare quelle forme cliniche che non traggono beneficio dalla linea terapeutica principale, ovverro la supplementazione con vitamina D. Si tratta in realtà di un complesso di disordini ereditari o acquisiti coinvolgenti il metabolismo vitaminico o la funzione tubulare renale. Dal punto di vista clinico, tali condizioni si manifestano solitamente già dai primi mesi di vita tramite alterazioni radiografiche e laboratoriali: queste ultime consistono solitamente in una perdita del bilancio di calcio e fosfati in assenza di una significativa riduzione della vitamina D. La taglia alla nascita rientra invece nella norma, così come la crescita per i primi 6-9 mesi: è dopo questo periodo che inizia a rendersi visibile un rallentamento.

Indagine molecolare nel rachitismo vitamina D resistente

È sempre importante qualificare la causa del rachitismo, di modo da impostare rapidamente una terapia appropriata ed efficace. Nel caso del rachitismo vitamina D-resistente è indicata anche l’indagine molecolare.

In questo senso pare indicato slegarsi dalla definizione classica di rachitismo vitamina D-resistente, considerando invece le forme geneticamente determinate di rachitismo ipofosfatemico. L’ipofosforemia cronica riflette una condizione persistente. Le patologie genetiche associate a rachitismo e osteomalacia, alle quali si fa riferimento, si caratterizzano per il fatto di sganciare l’escrezione del fosfato dal controllo del PTH.

La proteina FGF23, prodotta dai fibroblasti (da cui prende il nome) e dalla linea osteoblastica, ha un importante funzione regolatoria sulla fosforemia. Nella fattispecie riduce il riassorbimento del fosfato a livello del tubulo prossimale e, in più, blocca l’enzima 1-alfa-idrossilasi, responsabile della sintesi della forma attiva della vitamina D, 1,25(OH)2D. Diete ricche e povere di fosfato, rispettivamente, aumentano e riducono l’espressione di FGF23.

Il primo quadro correlato a mutazione del gene codificante per FGF23 è rappresentato dal rachitismo ipofosfatemico autosomico dominante (ADHR).

La causa più comune è quella della mutazione (ne sono in realtà contemplate diverse) X-linked inattivante l’endopeptidasi PHEX, maggiormente espresso sulla superficie di osteociti e osteoblasti. I pazienti XLH (trasmissione dominante, dunque più affette le femmine) hanno solitamente livelli elevati di FGF23.

Esistono anche alcune sindromi più rare a trasmissione autosomica, una dominante (ADHR) e due recessive, ARHR1 e 2, legate rispettivamente a mutazioni inattivanti la proteina della matrice della dentina (DMP1) e la ectonucleotide pirofosfatasi/fosfodiesterasi 1 (ENPP1).

Le forme causate da mutazioni genetiche associate a livelli di calcitriolo bassi o inappropriatamente normali vengono trattate mediante terapia combinata con fosfato e metaboliti attivi della vitamina D. Nel caso di ipofosforemia (associata a ipercalciuria) ci si limita alla terapia con fosfato.

In questo ambito devono essere contemplate anche alcune delle forme denominate “rachitismo vitamina D-dipendente” (VDDR). Si parla infatti di rachitismo vitamina D-resistente in caso di inefficacia di dosi normalmente terapeutiche di vitamina D o in caso di recidiva dopo interruzione di trattamento a seguito di risoluzione clinica.

Ad esempio, la forma detta VDDR1A è legata a una mutazione a carico del gene CYP27B1 della famiglia del citocromo P450, presente sul cromosoma 12, a trasmissione maniera autosomica recessiva, che comporta un deficit del già citato enzima 1-alfa-idrossilasi, cui segue una forma resistente di rachitismo.

Letteratura su rachitismo vitamina D resistente

https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ricket.pdf

https://it.wikipedia.org/wiki/Rachitismo#Scheletro

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30086869

 

 

Rachitismo infantile: sintomi, diagnosi precoce

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Rachitismo infantile: sintomi, diagnosi precoce

Il rachitismo rappresenta una condizione patologica propria dell’età pediatrica, susseguente a un deficit di vitamina D o calcio, in grado di condurre a ridotto accrescimento staturale.

La cartilagine di accrescimento presenta normalmente tre strati di condrociti, denominati rispettivamente zona di riserva, di proliferazione e di ipertrofia. Quest’ultima zona, in caso di carenza di vitamina D, va incontro a un allargamento, espressione di una ridotta apoptosi delle cellule ipertrofiche. Questa, nel fisiologico processo di ossificazione encondrale, precederebbe la sostituzione da parte delle cellule osteoblastiche.

L’ipofosforemia risulterebbe essere un elemento importante nella patogenesi delle alterazioni delle cartilagini di accrescimento.

L’ipocalcemia e la stessa ipofosforemia, associate al deficit di vitamina D, conducono a un quadro di fragilità ossea susseguente a ridotta mineralizzazione della matrice, denominato osteomalacia. Nel paziente adulto, che è già andato incontro alla saldatura delle cartilagini metafisarie, lo stato carenziale si esprime solo come osteomalacia, che infatti alcuni autori definiscono come “rachitismo adulto”.

La matrice ipomineralizzata presenta caratteristiche deficitarie dal punto di vista biomeccanico rispetto al tessuto sano: ciò conduce al tipico incurvamento e aumentato rischio fratturativo a cui sono esposte le ossa lunghe sottoposte a carico.

Segni, sintomi ed esami di riferimento per individuare il rachitismo infantile

Dal punto di vista clinico, la forma più manifesta di rachitismo comporta delle alterazioni scheletriche manifeste. In primo luogo, a livello cranico, si osserva un ritardo nella saldatura nelle fontanelle e ampliamento delle stesse all’esame palpatorio. Possono accompagnarsi problematiche dentali.

A livello toracico possono presentarsi dei tipici rigonfiamenti a livello delle giunzioni costocondrali, definiti “rosario rachitico”. Anche polsi e caviglie possono risultare ispessiti.

A livello degli arti inferiori, come anticipato, la patologia conduce a incurvamento delle ossa lunghe e valgismo o varismo a carico del ginocchio, a seguito dell’inizio della deambulazione eretta. I bambini possono anche riportare stanchezza muscolare e sintomi dolorifici che ne riducono e alterano (ondeggiamento) il cammino. Nei casi più severi, aumenta il rischio fratturativo.

L’ampliamento delle cartilagini di accrescimento sui piani longitudinale e trasversale risulta visibile nelle immagini radiografiche, le quali possono evidenziare altri segni, quali l’assottigliamento delle ossa craniche o le pseudofratture (note anche come strie di Looser, tipiche dell’osteomalacia) a livello di scapole, pelvi e collo femorale.

Il dosaggio sierico di 25(OH)D costituisce l’esame più specifico in caso di sospetto quadro carenziale. Gli intervalli di normalità sono variabili ma, indicativamente, a un livello inferiore a 37 nmol/L (pari a 15 ng/mL) corrispondono PTH aumentato (iperparatiroidismo secondario) e ridotta densità ossea. La fosfatasi alcalina può aumentare in risposta all’accelerato turnover osseo. L’ipofosforemia, che è in grado di aggravare ulteriormente l’ipomineralizzazione ossea, deriva dall’azione del paratormone a livello renale (escrezione di calcio ridotta e, per contro, aumentata escrezione di fosfato). Il protrarsi del deficit di vitamina D e/o calcio rende inaccessibili anche le riserve scheletriche, portando a franca ipocalcemia.

Una volta intercettato, il deficit può essere corretto mediante la supplementazione, nel giusto quantitativo, della vitamina D. Sono anche contemplate metodiche indirette di supplementazione, mediante dieta o con terapia con raggi ultravioletti o elioterapia.

Letteratura di riferimento sul rachitismo infantile

Kasper DL, Fauci AS, Hauser S, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 19th ed. [monograph on the Internet]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2015 [cited 2017 Jan 4].

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rickets/diagnosis-treatment/drc-20351949

https://www.nhs.uk/conditions/rickets-and-osteomalacia/symptoms/

Fattori di rischio frattura indipendenti: BMD – FRAX e FR secondari

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Fattori di rischio frattura indipendenti: BMD – FRAX e FR secondari

La densità minerale ossea, comunemente indicata anche in Italia con l’acronimo BMD (bone mineral density), è la variabile misurata dalla tecniche di mineralometria ossea computerizzata (MOC). Essa dipende dal picco di massa ossea raggiunto al picco di sviluppo, copre per il 60-80% della resistenza meccanica dell’osso e varia sulla base di diversi fattori fisiologici (genetici, ormonali, nutrizionali), farmacologici e patologici.

La BMD possiede un potere predittivo pari a quello della pressione arteriosa per lo stroke e superiore a quello della colesterolemia per l’infarto miocardico, che può aumentare se vi si aggiunge l’analisi di ulteriori dati clinici.

Su queste basi, si può affermare con certezza che la BMD costituisce a tutti gli effetti il fattore predittivo principale del rischio fratturativo nel paziente osteoporotico.

Quanto affermato finora è già stato ampiamente enunciato in diversi altri articoli comparsi su queste stesse pagine. Un elemento di novità sul quale riflettere consiste nello studio di ulteriori possibili fattori indipendenti dalla BMD stessa.

Il lavoro di Malgo, condotto presso l’Università di Leida (Olanda) e pubblicato su Archives of Osteoporosis nel 2016, ha valutato i fattori secondari in un pool di 709 pazienti osservati nell’arco di 2 anni presso il centro specialistico (secondo il modello del “fracture liaison service”, detto anche “fracture unit”) locale, dove erano stati indirizzati proprio a seguito di un evento fratturativo. Il campione, di età media 66.0 ± 9.8 pari a anni e con prevalenza (73%) di individui di sesso femminile, è risultato così suddiviso dopo la valutazione della BMD tramite MOC-DXA: 391 casi (pari al 55% del totale) di osteopenia e 201 (28 %) di vera e propria osteoporosi; i rimanenti 117 pazienti (17 %) riportavano quadri di normalità. I dati sono risultati incompleti per 23 pazienti, sicché 686 (385 + 199 + 102) sono i casi portati a termine dello studio. Per quanto riguarda la sede di frattura, l’anca e le vertebre sono risultate coinvolte, rispettivamente, in 60 (9%) e 40 pazienti (6%), mentre la netta maggioranza (586 casi, 85 %) riportava fratture in altre sedi (soprattutto polso, omero prossimale e caviglia).

I pazienti sono stati sottoposti a una valutazione anamnestica – fisiologica, patologica, familiare, farmacologica – dettagliata e laboratoristica (calcio, albumina, fosfatasi inorganici, fosfatasi alcalina, potassio, sodio, urea, creatinina, TSH, PTH, 25(OH)D e P1NP).

Dall’applicazione del fracture risk assessment tool (FRAX) è emerso che un consistente numero di pazienti (57%) in tutto il pool riporta almeno un fattore secondario – fumo (18%), eccessivo consumo di alcool (12%), terapia steroidea (12%) e artrite reumatoide (3%) – che risulta, quindi, indipendente dal dato della BMD. Anzi, incrociando i dati con la BMD stessa, non si ritrovano differenze statisticamente significative nei 3 gruppi.

Ai fattori clinici si aggiungono quelli riconosciuti dagli esami di laboratorio: nefropatia cronica (13%), gammapatia monoclonale (13%) e iperparatiroidismo primario o secondari (1 e 6%).

In conclusione, dal punto di vista clinico, tali indicazioni possono essere particolarmente importanti nella prevenzione delle fratture nel paziente non ancora indagato in maniera specialistica, soprattutto se si pensa che nel 41% dei casi osservati i fattori secondari sono di tipo reversibile.

Letteratura sui fattori di rischio frattura

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4764633/pdf/11657_2016_Article_258.pdf

Osteonecrosi dei mascellari da bisfofonati: prevenzione e trattamento

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Osteonecrosi dei mascellari da bisfofonati: prevenzione e trattamento

La problematica principale correlata ai bifosfonati è il fatto che tali molecole, anche dopo la sospensione della somministrazione, siano in grado di mantenersi legate all’osso per un periodo molto protratto (nell’ordine degli anni). Per questo il paziente tipo (donna in età post-menopausale con storia oncologica) deve essere indagato approfonditamente dal punto di vista dell’anamnesi farmacologica.

In virtù della consapevolezza acquisita riguardo la complicanza, oggigiorno è più semplice attuare un’approccio di prevenzione primaria. Idealmente, un paziente indirizzato a trattamento con bifosfonati, analogamente a quanto si fa in previsione della terapia radiante, viene inviato dal dentista per una visita (con eventuale controllo radiografico) atta a valutare le eventuali necessità odontoiatriche, soprattutto per quanto riguarda gli interventi più invasivi come estrazioni dentali (bonifica). È indicato risolvere qualsiasi situazione sia potenzialmente in grado di richiedere un trattamento odontoiatrico nel giro dei successivi 24 mesi. Nel caso in cui vengano messe in atto avulsioni, la terapia con bifosfonati potrà venire messa in atto indicativamente 2-4 settimane dopo, comunque ad avvenuta guarigione dei tessuti molli. Gli interventi di implantologia orale, che presuppongo la messa in atto, nei mesi successivi, di un processo di osteointegrazione che chiama in causa anche gli stessi osteoclasti (bersaglio dei bifosfonati), sono generalmente sconsigliati.

Un programma di follow-up odontoiatrico viene naturalmente impostato in questi casi, come in tutti quelli presentati di seguito.

Più articolato l’approccio ai pazienti in corso di trattamento o che abbiano concluso il trattamento meno di 10 anni prima (questo periodo può essere indicato come margine di sicurezza in quanto periodo medio necessario a un completo turnover scheletrico; diverse linee guida considerano un periodo più breve).

Nel caso di pazienti asintomatici, potrà essere impostato un approccio tipo wait-and-see basato sul monitoraggio regolare dal punto di vista odontoiatrico.

Paziente in terapia con bifosfonati e interventi chirurgici odontoiatrici

Diverso il caso in cui il paziente necessiti di essere sottoposto a interventi chirurgici odontoiatrici indispensabili e improcrastinabili. In tal caso andranno adottati protocolli di prevenzione secondaria, basata sulla valutazione del rischio sulla base del quadro clinico di patologia, del tipo di bifosfonato (potenza farmacologica, somministrazione orale o endovenosa, posologia) e dell’indaginosità dell’intervento, da condurre comunque nella maniera più atraumatica possibile. Nella peggiore delle ipotesi, il paziente verrà sottoposto a una prolungata profilassi antibiotica.

La sospensione della terapia è un aspetto controverso proprio in ragione della solidità di legame tra farmaco e tessuto osseo: viene pertanto tendenzialmente discusso di volta in volta tra odontoiatra e medico responsabile del trattamento farmacologico.

Osteonecrosi da bifosfonati: indicazioni di terapia

In ultima analisi, si consideri la terapia della vera e propria osteonecrosi da bifosfonati. Questa varia sulla base della gravità del quadro di patologia, che a monte deve essere pertanto ben definita sul piano clinico e radiografico: si faccia riferimento alla stadiazione AAOMS, già citata nella prima parte della trattazione. Si tratta comunque di una forma di prevenzione terziaria, volta cioè a controllare i sintomi, arrestare la progressione della patologia e migliorare la qualità della vita. Gli stadi iniziali (0 e 1) vengono approcciati in maniera conservativa consistente nella somministrazione di antisettici topici e di antibiotici efficaci su Gram- e anaerobi e di antimicotici sistemici. I casi refrattari e quelli avanzati (stadi 2 e 3) necessitano trattamenti chirurgici a indaginosità crescente – debridement, sequestrectomia, resezione ossea – sempre addizionati a terapia farmacologica.

Osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati: eziologia, epidemiologica e clinica

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Osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati: eziologia, epidemiologica e clinica

I bifosfonati rappresentano una famiglia farmacologica di molecole a somministrazione orale o endovenosa che trovano impiego nel trattamento di una varietà di severe problematiche osteometaboliche (ipercalcemia paraneoplastica, lesioni osteolitiche primitive o metastatiche e malattia di Paget) e, dall’altra parte, della più comune osteoporosi post-menopausale.

Essi svolgono una potente azione inibitoria a carico del metabolismo osteoclastico, dunque della fase riassorbitiva del fisiologico processo di rimodellamento scheletrico.

In ambito odontoiatrico i paziente – o, più comunemente, le pazienti – in terapia con bifosfonati sono tendenzialmente approcciati con un certo timore, soprattutto nel caso in cui il piano di cure contempli interventi anche routinari nel normale ambito della chirurgia orale, quali estrazioni dentali o posizionamento di impianti osteointegrati.

Questo perché tra le possibili complicanze odontogene del paziente in trattamento con i bifosfonati viene contemplata una problematica severa, detta osteonecrosi dei mascellari. Si tratta di una condizione analoga a una quadro precedentemente descritto a seguito dell’esposizione a terapia radiante. Colpisce indicativamente la mandibola in 2/3 dei casi e il mascellare superiore nel restante terzo.

Bifosfonati e osteonecrosi dei mascellari: i primi casi tra il 2001 e il 2003

I primi 63 casi spontantei in pazienti oncologici non radiotrattati, riconosciuti tra febbraio 2001 e novembre 2003, vennero riportati da Ruggiero e colleghi in un articolo pubblicato nel 2004 sul Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

Il rischio maggiore è correlato alla somministrazione endovenosa nelle patologie oncologiche, per cui si stima un’incidenza cumulativa compresa tra lo 0.8 e il 12%.

La prevalenza risulta molto ridotta in caso di somministrazione orale, dallo 0.01% fino allo 0.06%, corrispondente a un caso ogni 1700 su un campione di 13000 pazienti. Felsenberg riporta una rischio praticamente nullo (prevalenza dello 0.00038%) nel paziente trattato per osteoporosi.

Oggi l’osteonecrosi dei mascellari da bisfofonati (bisphosphonate-related ostenonecrosis of the jaws, BRONJ) viene inclusa in un più ampio contenitore, chiamato medication-related ostenonecrosis of the jaws (MRONJ) proprio perché correlato all’uso di diverse altre molecole farmacologiche: anticorpi monoclonali, inibitori delle tirosin-kinasi e inibitori mTOR.

Il quadro si caratterizza per un’esposizione ossea protratta per più di 8 settimane, associata a infiammazione e necrosi e a sintomi quali tumefazione, sensazione di pesantezza, problematiche dentarie e altro. L’osso esposto va incontro a sovrainfezione microbica (osteomielite), con preponderanza da parte di batteri Gram- ed anaerobi solitamente già presenti come commensali nel cavo orale.

Radiograficamente, è possibile distinguere un’area radiopaca di sequestro osseo. La raccolta di esami tridimensionali come la TC cone beam favorisce il riconoscimento di lesioni precoci. La stessa stadiazione proposta nel 2009 dall’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) prevede uno stage 0 prenecrotico.

Attualmente, la patogenesi della condizione rimane dibattuta ma vi sono forti indicazioni che ne indicano un’origine multifattoriale, comprendente riduzione del turnover osseo, decremento nella sintesi di matrice extracellulare da parte dei fibroblasti, blocco del processo di neoangiogenesi e tossicità nei confronti dei tessuti molli. Sono finanche stati riconosciuti dei polimorfismi genetici che potrebbero essere associati a maggiore suscettibilità individuale.

Letteratura su osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15122554

http://www.st-orofacial.dinstudio.se/files/American_Association_of_Oral_and_Maxillofacial_Surgeons_Position_Paper_on_Bisphosphonate-Related_Osteonecrosis_of_the_Jaw1.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30314708

Artropatia dell’articolazione temporo-mandibolare: approccio diagnostico

Redazione Bonehealth
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Artropatia dell’articolazione temporo-mandibolare: approccio diagnostico

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM), per anatomia (condiloartrosi doppia completa) e in virtù della funzionalità (masticatoria e non solo) rappresenta uno dei sistemi articolari più complessi dell’organismo umano. Analogamente, l’approccio diagnostico e terapeutico alle problematiche interessanti tale struttura sta diventando sempre più articolato e multi-specialistico. Tali condizioni patologiche possono identificate sotto la definizione di sindrome algico-disfunzionale, termine volutamente generico che riunisce quadri a presentazione varia, tendenzialmente caratterizzata dalla presenza di dolore e/o alterazione funzionale.

Dal punto di vista epidemiologico, si tratta di una condizione relativamente comune, forse sottostimata, con un impatto socio-sanitario già considerevole: nonostante un quarto della popolazione riporti sintomi correlati, la quota che effettivamente si auto-indirizza allo specialista rappresenta indicativamente un 3-7%.

Diagnosi di patologie dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM)

La diagnostica è un esempio evidente di come l’approccio non possa essere limitato alla sola articolazione. L’imaging dell’ATM deve essere necessariamente abbinata allo studio dell’apparato su cui l’articolazione agisce, quello masticatorio, sia dal punto di vista morfologico (quindi odontoiatrico) che da quello funzionale (kinesiografia), e al mezzo attraverso il quale tale azione viene esercitata, ovvero la muscolatura (in particolare i quattro muscoli masticatori principali), ad esempio tramite la metodica dell’elettromiografia di superficie.

In riferimento all’articolazione propriamente detta, la semplice ortopantomografia è soggetta per definizione a distorsione e non si presta perciò alle misurazioni craniometriche. Oltre che alla valutazione odontoiatrica, in ambito specialistico può essere utile al fine di riconoscere alterazioni di ordine macroscopico a carico del condilo.

L’esame radiografico di secondo livello, ossia la TC cone beam, pur condizionata dalla più elevata esposizione, permette di raccogliere scansioni realistiche, multiplanari, prive di sovrapposizione della struttura ossea condilare, con una maggiore sensibilità e soprattutto specificità nel riconoscere alterazioni dimensionali lievi.

Attualmente la risonanza magnetica rappresenta il gold standard nell’imaging dell’ATM, tanto nella resa del tessuto oseeo – comprese le anomalie della componente midollare – quanto in quella delle strutture non mineralizzate. La RMN, infatti, permette, ad esempio, di riconoscere alterazioni a carico del disco (la dinamicità dell’esame è particolarmente utile in un quadro di incoordinazione condilo-discale) o versamenti articolari. Tali alterazioni morfologiche possono essere correlate con i riscontri clinico-sintomatologici.

Ciò nonostante alcuni studi osservano come la RMN presenti comunque un’accuratezza diagnostica inferiore del 50% rispetto alle metodiche esplorative, che però devono essere soppesate sulla base dei costi biologici. In altre parole, non ha senso confrontare la RMN con una chirurgia open: si tratta di passaggi che possono innestarsi in un approccio clinico sequenziale alla patologia. Un compromesso può essere quello dell’artroscopia, che unisce il basso rischio richiesto da una procedura di tipo diagnostico con una buona predicibilità terapeutica.

Letteratura scientifica sull’artropatia dell’articolazione temporo-mandibolare

https://www.omicsonline.org/open-access/current-management-of-temporomandibular-joint-tmj-disease-2167-7921.1000138.php?aid=28264#7

 

 

 

Articolazione temporo-mandibolare: possibilità terapeutiche

Redazione Bonehealth
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Articolazione temporo-mandibolare: possibilità terapeutiche

In un precedente articolo dedicato all’approccio clinico della patologia  algico–disfunzionale dell’articolazione temporo–mandibolare ci si è soffermati in maniera prevalente sulla fase diagnostica strumentale, dedicando un breve inciso conclusivo alla quella terapeutica. Volendosi soffermare in maniera più sistematica su questa, si consideri il fatto che anch’essa, al pari della diagnosi, prevede uno schema ad albero. Partendo da una fase sintomatica che non necessita sempre trattamento – il click isolato non costituisce necessariamente segno di patologia – la terapia può farsi via via più indaginosa di pari passo con la gravità e la mancata responsività del quadro disfunzionale.

Artrocentesi nei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare

La manovra clinica di base è attualmente rappresentata dall’artrocentesi, effettuata secondo la tecnica a due vie. Si tratta di una procedura introdotta nella prima metà degli anni ’90 che prevede l’accesso allo spazio articolare tramite un ago (solitamente la misura consigliata è di 19 gauge) attraverso il quale viene iniettata soluzione fisiologica. Il razionale prevede sia lo sfruttamento della pressione nell’ottica di risolvere almeno parzialmente la lussazione sia la rimozione di materiale infiammatorio dal sito: all’interno della capsula pesca infatti un secondo ago, che permette il drenaggio dello stesso liquido verso l’esterno. La soluzione potrebbe essere medicata, ad esempio con acido ialuronico a funzione lubrificante o antinfiammatori corticosteroidei.

L’artrocentesi a due vie è un’opzione largamente diffusa e costituisce appunto un approccio di base, in quanto manovra valida di relativamente facile esecuzione, a bassa invasività, che può essere condotta in ambulatorio e in regime di anestesia locale.

La tecnica è stata sviluppata secondo diverse modalità: la review di Samiee del 2011 sottolinea a sua volta l’efficacia dell’iniezione iniezione intrarticolare di cortisonici nel trattamento delle limitazioni in apertura. Altri autori supportano un approccio indiretto, per cui le iniezioni, questa volta di farmaci come la tossina botulinica, vengono effettuate a livello dei muscoli su cui l’ATM agisce, ovvero quelli masticatori.

Artroscopia nelle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

Un’evoluzione di grande attualità è rappresentata dall’artroscopia: pur richiedendo personale maggiormente specializzato, tale metodica presenta numerosi vantaggi in termini di sicurezza e affidabilità (a partire dalla visualizzazione diretta del sito) e, secondo quanto stabilito da Breik nel 2016, si presta a essere applicata già nelle prime fasi di patologia.

Bisogna sottolineare il fatto che quelle a cui si è fatto riferimento finora costituiscono sistematicamente terapie non risolutive (si pensi alla tossina botulinica che ha appunto un’efficacia limitata nel tempo) o parzialmente risolutive. Ciò non toglie che queste possano essere in grado di controllare la sintomatologia e portare beneficio duraturo al paziente.

In ultima analisi, si consideri pertanto la chirurgia open, che secondo la meta-analisi di Al-Moraissi del 2015 conserva una maggiore efficacia nel ridurre il dolore rispetto alla chirurgia artroscopica, la quale però è già ugualmente efficace per quanto riguarda altri reperti clinici come il click e, soprattutto, grado di apertura e funzionalità. Inoltre, la metodica ha risentito positivamente dell’evoluzione tecnologica nell’ambito della programmazione digitale preoperatoria: pertanto è auspicabile la diffusione, nell’immediato futuro, di protocolli minimamente invasivi di chirurgia guidata, come quello recentissimamente descritto da Krause.

Letteratura scientifica in merito alla riabilitazione dell’articolazione temporo-mandibolare

https://www.omicsonline.org/open-access/current-management-of-temporomandibular-joint-tmj-disease-2167-7921.1000138.php?aid=28264

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tmj/diagnosis-treatment/drc-20350945

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29574810

http://www.jdrntruhs.org/temp/JNTRUnivHealthSci23196-3631741_100517.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959659

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836550

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25701306

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30940211

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