La teriparatide (TPT) è un analogo dell’ormone paratiroideo che va a stimolare la formazione di materiale osseo attivando gli osteoblasti e incrementando l’assorbimento di calcio. Il trattamento con TPT è noto per ridurre il rischio di fratture vertebrali e non, aumentando al contempo la densità minerale ossea (BMD) di tutto lo scheletro, in particolar modo di vertebre, femore e bacino. Le controindicazioni di questa terapia sono che può essere assunta al massimo per 24 mesi e i pazienti non possono sottoporsi a più di un ciclo di TPT nel corso di tutta la loro vita.
Per questo motivo da anni si cerca un farmaco che vada a sostituire questo trattamento ed è ormai consolidato l’uso dei farmaci anti-riassorbitivi come i bisfosfonati (BP) e il denosumab (Dmab) che riducono sensibilmente il rischio di fratture specialmente nelle donne in post-menopausa.
Questa review ha lo scopo di valutare gli effetti di un trattamento sequenziale che prevede, dopo la sospensione di TPT, un trattamento con zoledronato (ZOL) o Dmab andando a misurare la densità minerale ossea delle vertebre lombari, collo del femore e bacino, oltre ai livelli di minerali nel sangue in pazienti con osteoporosi e grave fragilità ossea.
Struttura dello studio
Questo studio retrospettivo ha valutato pazienti con grave osteoporosi e fragilità ossea, i quali erano in cura per osteoporosi all’IRCCS Galeazzi di Milano. Nel dettaglio i criteri di inclusione sono stati i seguenti:
- Trattamento con TPT per 24 mesi per secondo la nota 79 di AIFA
- Trattamento con almeno due dosi di ZOL 5mg endovena
- Trattamento con almeno tre dosi di Dmab 60 mg sottocutaneo
I pazienti sono stati valutati all’inizio del loro ciclo di TPT, dopo 24 mesi di TPT, e dopo altri 24 mesi di trattamento con ZOL o con Dmab. La densità minerale ossea che è oggetto della valutazione è stata misurata per vertebre lombari, collo del femore e bacino utilizzando la tecnologia DEXA.
Risultati
Per questo studio sono stati reclutati 56 pazienti con grave osteoporosi e fragilità ossea, con almeno una frattura vertebrale alle spalle, di cui 50 erano donne in post-menopausa e 6 uomini; sono stati divisi in due gruppi: uno da 23 pazienti (età media 74,3 anni) che hanno proseguito la terapia con ZOL e l’altro da 33 pazienti (età media 65 anni) che hanno proseguito la terapia con Dmab.
Il trattamento con ZOL a seguito della precedente TPT ha portato ad un incremento del T-score lombare da una media di -2,37 dopo TPT ad una media di -2,11 dopo ZOL nel 53% dei pazienti, mentre il T score è rimasto costante solo nel 16%.
Per quanto riguarda il secondo gruppo di pazienti, il T-score lombare è passato da una media di -3,14 a -2,53.
Il T-score del collo del femore e del bacino non è aumentato significativamente né col trattamento con zoledronato né con denosumab, anche se nei pazienti con un T-score estremamente basso si è visto un incremento interessante rispettivamente nella BMD del bacino e del collo del femore.
Fratture da fragilità ossea si sono verificate nel 13% dei pazienti trattati con TPT+ZOL e nel 15% dei pazienti trattati con TPT+Dmab.
Conclusioni
Questo studio retrospettivo ha confermato che il proseguimento della terapia per osteoporosi con farmaci anti-riassorbitivi (ZOL e Dmab) porta ad un incremento significativo del T-score della BMD nelle vertebre lombari e nel bacino per i pazienti più gravi.
È noto che l’interruzione della teriparatide causa una graduale diminuzione della BMD, ma essendo questa interruzione necessaria, è evidente la necessità di trovare un trattamento conservativo che preservi la BMD acquisita sotto l’effetto anabolizzante della TPT. In questo studio l’effetto indotto dal trattamento TPT+ZOL sulle vertebre lombari è simile a quello ottenuto con TPT+Dmab quindi no né ancora chiaro quale sia la miglior opzione.
Non si può trascurare il fatto che, in questo studio, i pazienti con più basso T-score del collo del femore hanno riscontrato un migliore effetto dopo il trattamento con ZOL rispetto a quelli il cui valore basale erano meno critico. Allo stesso modo, i pazienti con un basso T-score dell’anca a livello basale sono andati incontro ad un incremento ancora maggiore dopo il trattamento con Dmab rispetto a quelli con punteggi basali più elevati, dimostrando che entrambi i trattamenti sono stati efficaci anche nel sito femorale, pur richiedendo un livello di partenza più grave.