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Approvazione FDA per tecar e laser Mectronic

Tecarterapia

La Tecarterapia, nota anche comeTecarTrasferimento Energetico Capacitivo-Resistivo, è un trattamento elettromedicale che trova particolare impiego nella cura di traumi e patologie infiammatorie dell’apparato muscolo-scheletrico.
Diffusa soprattutto in ambito fisioterapico, la Tecarterapia prevede l’utilizzo di uno strumento capace di ridurre il dolore e accelerare la naturale riparazione dei tessuti, laddove ovviamente ci sia un danno.
la Tecarterapia trova largo impiego nel recupero da infortuni, quali lesioni tendinee, tendiniti, esiti di traumi ossei, distrazioni legamentose e nel trattamento di patologie muscolari e osteoarticolari, come contratture, artrosi e infiammazioni osteoarticolari; nei programmi riabilitativi post-operatori, come per esempio dopo gli interventi chirurgici alla mano, al polso, alla colonna, al ginocchio, zone anatomiche che meglio si prestano al trattamento tramite Tecar.

Laserterapia

La laserterapia è una particolare terapia fisica che si avvale degli effetti dell’energia generata da raggi laser per ottenere una risposta in corrispondenza della membrana lesa. Ha un effetto antidolorifico, antiedemigeno e antinfiammatorio. È rivolta a tutti coloro che soffrono di dolori cronici o acuti, dovuti a patologieartro-reumatiche, a stiramenti, distorsioni, epicondiliti, tendiniti o contusioni o dopo la rimozione di gessi o interventi chirurgici di natura ortopedica.

La terapia del dolore è data dall’azione analgesica che viene indotta dall’aumento della soglia della percezione delle terminazioni nervose algotrope e dalla liberazione di endorfine.

In breve, si può dire che il flusso Laser penetrando i tessuti provoca reazioni biochimiche sulla membrana cellulare e all’interno dei mitocondri che inducono diversi effetti tra i quali:

L’effetto antiflogistico, antiedema, eutrofico e stimolante è dato dall’aumento del flusso ematico dovuto alla vasodilatazione capillare ed arteriolare.

L’effetto di aumento dell’assorbimento dei liquidi interstiziali e conseguente riduzione degli edemi è dovuto alla modifica della pressione idrostatica intracapillare.

Certificazione FDA per Medtronic

Un’indagine pubblicata da Reuters prospetta che il mercato mondiale della laser terapia raggiungerà il valore stimato di 1900 milioni di dollari entro il 2022, con una crescita annuale del 9,2% nel solo territorio americano. Sono proprio gli Stati Uniti infatti i protagonisti di questo settore, date l’elevata popolazione di pazienti, la spesa governativa che sostiene ricerca e  sviluppo e l’ingente spesa sanitaria: basti pensare che, secondo il Centres for Disease Control and Prevention, nel 2016 quest’ultima rappresentava il 18% del PIL totale, pari a circa 3,2 trilioni di dollari.

E proprio all’enorme mercato degli Stati Uniti punta Mectronic, azienda italiana che ha ottenuto per i propri dispositivi di tecar e laser terapia l’approvazione della Food and Drug Administration, l’ente governativo che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari, sanitari e farmaceutici.

I dispositivi di tecar e laser terapia di Mectronic hanno ricevuto la certificazione della Food and Drug Administration Mectronic punta al mercato americano anche con una partnership commerciale con Luna America.

Ulcere cutanee e diabetiche, patologie della colonna vertebrale come ernie e lombosciatalgie, lesioni del cavo orale e dolori articolari e muscolari, sono alcune tra le numerose le malattie che vengono trattate con l’ausilio di dispositivi laser e tecar di ultima generazione.

Informativa per il paziente

Nella pratica clinica i pazienti in terapia con farmaci anti-riassorbitivi per l’osteoporosi spesso riferiscono il rifiuto da parte dell’odontoiatra di sottoporli a interventi di chirurgia orale come estrazioni dentali e posizionamento di impianti, per il timore di incorrere in complicanze come fallimento implantare e osteonecrosi della mandibola.
È dunque utile che il medico prescrittore di farmaci anti-riassorbitivi fornisca al paziente un’informativa da consegnare all’odontoiatra, allo scopo di fornire quelle che sono le attuali raccomandazioni in termini di prevenzione delle suddette complicanze.
SCARICA informativa diretta al dentista

Diagnosi di patologie tiroidee e complicanze derivanti dalla chirurgia

L’esame di elezione nella diagnostica di lesioni nodulari a carico del parenchima tiroideo è rappresentato dalla citologia agoaspirativa. Si tratta di un esame altamente sensibile, che però esige di essere sempre richiesto in maniera appropriata, sulla base di un sospetto ecografico concreto. Il risultato consiste in una valutazione probabilistica del rischio di malignità atteso, sulla cui base si procederà a ripetizione (l’esame soffre anche dell’eventualità di diagnosi indeterminate), semplice follow-up, o approccio chirurgico. La classificazione istologica italiana va indicativamente da TIR1 (reperto non diagnostico), passando per TIR2 (rischio atteso di malignità <3% ≡ benigno), fino a TIR5 (rischio atteso di malignità 95% ≡ maligno). La diagnosi definitiva rimane esclusivamente quella istologica.

Tra le indicazioni non oncologiche, sono contemplate forme mono o multinodulari (gozzo multinodulare tossico, tipico dell’anziano), in grado di portare a disturbi compressivi a carico delle vie aeree o dell’esofago, e come alternativa alla terapia radiometabolica (comunque la prima scelta) o farmacologica della principale forma di ipertiroidismo autoimmune, la malattia di Graves-Basedow.

Le alternative alla chirurgia sono già state in parte delineate: un approccio tipo wait and see è adottabile solo in caso di microcarcinomi e nel management dei casi locali di recidiva. Le tecniche minimamente invasive (non per questo prive di complicanze) percutanee come alcolizzazione, laser e, più recentemente, radiofrequenza hanno dimostrato efficacia nel controllo locale della massa e dei sintomi a essa correlati ma richiederanno ulteriori validazioni per poter essere contemplate definitivamente all’interno della pratica routinaria.

Per quanto riguarda le tecniche di approccio chirurgico alla tiroide, l’approccio di base è quello classico, che prevede un accesso diretto alla ghiandola a partire da un’incisione centrale a livello cervicale. Negli ultimi anni si è assistito all’introduzione della chirurgia endoscopica, che permette di accedere alla tiroide (in presenza di lesioni circoscritte) a partire da una piccola incisione sul collo, e, ultimamente, anche di quella robotica, in grado di fornire nuovi accessi extracervicali.

Complicanze in seguito a chirurgia della tiroide

Da ultime, le complicanze: vengono qui considerate due problematiche di particolare interesse, non tanto per la frequenza, quanto per la possibile gravità e la specificità con cui possono correlarsi alla procedura in esame. Più comuni sono infatti complicanze normalmente legate a qualsiasi intervento chirurgico: dolore, gonfiore, ematoma. Si tenga peraltro presente che, normalmente, il paziente viene dimesso a 1-2 giorni di distanza e può riprendere le proprie attività quotidiane nel giro di una decina.

Una complicanza temibile è quella legata al coinvolgimento dei nervi laringei. La disfonia in forma temporanea va in effetti paventata anche al paziente come complicanza comune (25–84%) dei casi. Sono contemplate metodiche come il monitoraggio intraoperatorio (IONM) volte a prevenire danni gravi e potenzialmente permanenti.

Dal punto di vista endocrinologico, è naturale che il paziente sottoposto a tiroidectomia diventi automaticamente dipendente dalla supplementazione farmacologica di ormoni tiroidei. Il coinvolgimento, obbligato o accidentale, delle ghiandole paratiroidi, magari anche a causa di alterazioni anatomiche quali ad esempio ectopie, comporta necessariamente l’instaurarsi di ipoparatiroidismo, cui segue un’ipocalcemia anche grave. Quella iatrogena risulta in effetti essere la più comune tra le forme di ipoparatiroidismo (7-36% dei casi) è, considerando le tipologie di intervento, la prima voce (38% degli episodi) consiste proprio nella tiroidectomia totale.

Letteratura sulle patologie della tiroide e il loro trattamento

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25692624

https://www.gavazzeni.it/cure/tiroidectomia/

Tiroidectomia: quando l’approccio chirurgico è necessario

La tiroidectomia totale è una procedura chirurgica indaginosa che trova indicazione in ambito di patologie sia oncologiche che non. Per quanto le forme tumorali maligne rappresentino le più comuni ragioni di intervento, una voce importante deriva invece dalle forme di gozzo e ipertiroidismo. Nelle seconde, l’asportazione non rappresenta sempre la prima scelta – a differenza delle forme cancerose salvo poche eccezioni – in virtù della disponibilità di farmaci e anche della terapia radiometabolica.

I carcinomi della tiroide rappresentano il 90% dei tumori oncologici e il 4% circa di tutte le neoplasie. Negli ultimi anni hanno mostrato una tendenza all’aumento dell’incidenza, verosimilmente in virtù di una migliore accessibilità alla diagnosi: alcuni autori osservano una tendenza all’overdiagnosis di microcarcinomi papillari.

I tumori maligni tiroidei sono classificati su base istologica in tre gruppi principali, che comportano differenze drastiche anche dal punto di vista terapeutico e prognostico.

I carcinomi differenziati comprendono a loro volta i carcinomi papillari e quelli follicolari, che insieme coprono il 90% dei tumori maligni della tiroide, in un rapporto indicativo 10:1. Costituiscono anche il gruppo con la prognosi sistematicamente favorevole, con un tasso di sopravvivenza a 20 anni pari rispettivamente a 98-99 e 80-90%.

La scelta tra emitiroidectomia e tiroidectomia totale

Allo stato attuale dell’arte, la chirurgia conservativa, ovvero l’emitiroidectomia (cioè l’exeresi del solo lobo interessato, estesa fino all’istmo) può essere presa in considerazione esclusivamente nel caso di tumori ben differenziati di piccole dimensioni, anche in risposta al trend diagnostico considerato in precedenza. Sono contemplata anche delle forme intermedie (tiroidectomia subtotale e quasi totale).

I carcinomi midollari sono tumori neuroendocrini originanti dalle cellule C parafollicolari, deputate alla produzione della calcitonina. La loro diagnostica non è basata sull’imaging ma essenzialmente sui livelli della stessa calcitonina. Si presentano in forma sporadica, familiare o nel contesto delle sindromi MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A e 2B.

Rispetto ai precedenti istotipi, la sopravvivenza scende al 75-50% a 10 anni.

Vista la bassa responsività alle terapie mediche, radianti e radiometaboliche, il carcinoma midollare esige sempre trattamento escissionale (tiroidectomia) associato a svuotamento di tutte le stazioni linfonodali cervicali. In caso di riscontro occasionale di carcinoma midollare dopo emitiroidectomia, è sempre indicata la chirurgia di completamento.

Da ultimi, i carcinomi anaplastici, i quali fortunatamente rappresentano solo l’1-2% dei tumori maligni della tiroide, si caratterizzano per la prognosi nettamente peggiore, con un tasso di sopravvivenza che non raggiunge il 20% a un anno dalla diagnosi.

Nei casi in cui viene preso in considerazione, l’intervento indicato è il più radicale possibile: tiroidectomia totale associata a svuotamento dei comparti centrale e laterali del collo.

Letteratura di riferimento su tiroidectomia totale ed emitiroidectomia

http://media.aiom.it/userfiles/files/doc/LG/2017_LGAIOM_Tiroide.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5676172/

Densitometria: trabecular bone score (TBS)

La metodica dual energy x-ray absorptiometry (DXA o DEXA) rappresenta oggi la più diffusa e riproducibile tecnica MOC (mineralometria ossea computerizzata) nella misurazione quantitativa del contenuto scheletrico di calcio (densità minerale ossea BMD). Va inoltre ricordato che, allo stato attuale dell’arte, il T-score necessario alla diagnosi della principale patologia osteometabolico, l’osteoporosi, può essere applicato, per gli standard dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO), esclusivamente ai valori densitometrici raccolti tramite MOC-DEXA, appunto.

Partendo da questi presupposti, pare logico il perché molti degli sforzi nell’innovazione della diagnostica scheletrica siano stati siano stati incanalati nell’implementazione delle sistematiche di questo tipo. Il trabecular bone score (TBS) rappresenta un tool di recente introduzione (già approvato dalla FDA statunitense), che viene appunto incorporato nei sistemi DEXA, rispetto a cui non costituisce un esame addizionale.

Non è infrequente che su soggetto venga interessato da un episodio fratturativo in assenza di un significativo decremento della BMD.

L’algoritmo acquisisce e rielabora le variazioni della scala di grigio (corrispondenti all’attenuazione del fascio di raggi X) nei diversi pixel, ovvero in ogni singolo punto dell’immagine DEXA della colonna lombare (L1-L4). Tali valori sono indicativi delle diverse conformazioni micro-architetturali dell’osso trabecolare. Vertebre eventualmente già affette da fratture vengono escluse dal calcolo.

Ciò che si ottiene, senza esporre il paziente a ulteriori radiazioni, è un indice quantitativo, detto appunto trabecular bone score, che viene letto in maniera complementare al dato della BMD. Per esattezza, il TBS non è un indicatore diretto ma è correlato ad alcune caratteristiche tridimensionali come numero e densità delle trabecole ossee.

Trabecular bone score: valori di riferimento

La variabile, al pari della BMD, è correlata all’età: tra i 30 e i 45 anni non si osservano grosse alterazioni del TBS; nella fase successiva della vita si osserva un progressivo decremento, in misura maggiore sul sesso femminile. Un TBS ridotto è indicativo di una micro-architettura debole, esposta alle fratture. Volendo definire in questo senso dei valori di riferimento, un gruppo di lavoro internazionale ha fornito i seguenti range (unità di misura adimensionale) validi per soggetti di sesso femminile in fase post-menopausale:≥1350 normale; 1349–1201 micro-architettura parzialmente degradata; ≤1200 micro-architettura degradata.

Lo stato attuale delle evidenze, le quali consistono in un numero rilevante di studi cross-sezionali e prospettici, indica nel TBS un dato predittivo del rischio fratturativo, in sede vertebrale e anche extravertebrale, nelle donne in menopausa. Tali indicazioni sono confermate anche da studi sulla popolazione maschile. La variabile viene confrontata con la BMD e risulta utile nella stratificazione dei pazienti osteoporotici e, ancora di più, nella fascia di osteopenia, che, nel caso della MOC-DEXA, corrisponde a un T-score compreso tra -1 e -2.5 deviazioni standard.

Letteratura di riferimento su TBS e densitometria ossea

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4538791/pdf/emss-64652.pdf

http://www.jgerontology-geriatrics.com/wp-content/uploads/2016/09/04-Guglielmi-2.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166040

Vitamina K1, K2 e K3

La definizione vitamina K raggruppa, come del resto avviene nel caso di altre vitamine, una serie di composti liposolubili che condividono la base 2-metil-1,4-naftochinone. La vitamina fu descritta per la prima volta nel 1935 si deve al biologo e fisiologo danese Henrik Carl Peter Dam, che, per tale scoperta, nel 1943 fu insignito del premio Nobel (in condivisione con lo statunitense Edward Adelbert Doisy, al quale si deve la sintesi della molecola) e al quale si deve anche la scelta della lettera K, che sta per Koagulation. Il termine, pertanto, è identificativo della sistema fisiologico con il quale la vitamina è primariamente coinvolta, ovvero il mantenimento dell’attività dei fattori della coagulazione a livello epatico.

Vitamina K: il significato delle diverse forme

La forma vitamina K1 (fillochinone PK, chimicamente 2-metil-3-fitil-1,4-naftochinone) è quella maggiormente presente nella dieta (quantomeno in quella occidentale), essendo presente nei vegetali a foglie verdi, come spinaci, verza e cavolo. Viene assorbita a livello ileale.

La vitamina K2 (menachinoni MKn) comprende molecole differenti (ad esempio MK-6, -7, -8) per il numero di unità isopreniche presenti nella catena laterale, di sintesi batterica. Pertanto, esse vengono prodotte dalla flora intestinale, oltre a essere presenti negli alimenti fermentati (ad esempio i fagioli di soia, molto consumati in paesi come il Giappone). Fa eccezione la MK-4, sintetizzata per conversione dalla PK in tessuti dell’organismo (pancreas, testicolo, parete vascolare).

Da ultima, vitamina K3 (menadione) identifica l’analogo sintetico, privo di catena laterale. Presenta anche un derivato bisolfitico, idrosolubile.

Le due classi principali differiscono per sede di assorbimento: ileo per la vitamina K1, grosso intestino per la K2. In entrambi i casi le molecole fanno ingresso negli enterociti sotto forma di micelle, per poi essere cedute ai tessuti seguendo il ciclo delle lipoproteine a bassa densità (chilomicroni, quindi VLDL e infine LDL).

La vitamina agisce a livello del reticolo endoplasmatico della cellula come coenzima di un enzima deputato alla carbossilazione dell’amminoacido glutammato, processo implicato nell’attivazione di una serie di proteine, denominate appunto vitamina K-dipendenti. Tra queste, le più note sono senza dubbio i fattori VII, IX e X della coagulazione: l’anticoagulante orale più diffuso, il warfarin, agisce come antagonista della vitamina K, bloccandone due passaggi enzimatici del ciclo. Una subunità di uno dei due enzimi può essere usato come marker del metabolismo osseo, essendo il suo polimorfismo correlato con la densità minerale ossea (bone mineral density, BMD). Un ridotto intake risulta collegato a un BMD ridotto (e di conseguenza a un aumentato rischio fratturativo) in donne di tutte le età. La vitamina K sembra avere proprietà osteoinduttive al pari della vitamina D (senza dubbio quella maggiormente coinvolta nel metabolismo osseo). Alcuni studi hanno stabilito gli effetti positivi di una supplementazione dietetica sul rischio di fratture ossee nella fascia di popolazione femminile in età postmenopausale. La ricerca sta facendo luce sui meccanismi alla base di tale effetto: la vitamina K1 agirebbe maggiormente sulla qualità ossea, mentre il dato della BMD sarebbe da correlare alla conversione a MK-4.

Un uso estensivo della vitamina K nel trattamento farmacologico del paziente osteoporotico rappresenta pertanto una prospettiva meritevole di approfondimento scientifico. Attualmente, l’indicazione principale alla supplementazione della vitamina è rappresentata dalle patologie emorragiche (soprattutto neonatali) susseguenti a deficit di fattori della coagulazione vitamina K – dipendenti.

In ultima analisi, si ricordi che la vitamina K costituisce anche l’antidoto dei derivati cumarinici (warfarin, acenocumarolo) e viene pertanto utilizzata nella TAO reversal in caso di emergenze emorragiche susseguenti a intossicazione. Somministrata per via endovenosa, induce una normalizzazione dell’INR nel 45% dei pazienti nel giro 6 ore e praticamente in tutti i casi entro le 24 ore. Non sarà invece efficace sui NAO, non a caso chiamati anche Non-vitamin K oral anticoagulants (NOAC).

Letteratura sulla vitamina K

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726210/

http://www.ospfe.it/il-professionista/societa-medico-chirurgica/archivio-convegni-2012/fibrillazione-atriale-e-trombosi-venosa-profonda-aspetti-fisiopatologici-clinici-e-terapeutici/Emergenze%20emorragiche%20in%20corso%20di%20terapia%20anticoagulante_quale%20gestione_-Melandri.pdf

Rachitismo vitamina D-resistente

Per definizione si parla di rachitismo vitamina D-resistente volendo inquadrare quelle forme cliniche che non traggono beneficio dalla linea terapeutica principale, ovverro la supplementazione con vitamina D. Si tratta in realtà di un complesso di disordini ereditari o acquisiti coinvolgenti il metabolismo vitaminico o la funzione tubulare renale. Dal punto di vista clinico, tali condizioni si manifestano solitamente già dai primi mesi di vita tramite alterazioni radiografiche e laboratoriali: queste ultime consistono solitamente in una perdita del bilancio di calcio e fosfati in assenza di una significativa riduzione della vitamina D. La taglia alla nascita rientra invece nella norma, così come la crescita per i primi 6-9 mesi: è dopo questo periodo che inizia a rendersi visibile un rallentamento.

Indagine molecolare nel rachitismo vitamina D resistente

È sempre importante qualificare la causa del rachitismo, di modo da impostare rapidamente una terapia appropriata ed efficace. Nel caso del rachitismo vitamina D-resistente è indicata anche l’indagine molecolare.

In questo senso pare indicato slegarsi dalla definizione classica di rachitismo vitamina D-resistente, considerando invece le forme geneticamente determinate di rachitismo ipofosfatemico. L’ipofosforemia cronica riflette una condizione persistente. Le patologie genetiche associate a rachitismo e osteomalacia, alle quali si fa riferimento, si caratterizzano per il fatto di sganciare l’escrezione del fosfato dal controllo del PTH.

La proteina FGF23, prodotta dai fibroblasti (da cui prende il nome) e dalla linea osteoblastica, ha un importante funzione regolatoria sulla fosforemia. Nella fattispecie riduce il riassorbimento del fosfato a livello del tubulo prossimale e, in più, blocca l’enzima 1-alfa-idrossilasi, responsabile della sintesi della forma attiva della vitamina D, 1,25(OH)2D. Diete ricche e povere di fosfato, rispettivamente, aumentano e riducono l’espressione di FGF23.

Il primo quadro correlato a mutazione del gene codificante per FGF23 è rappresentato dal rachitismo ipofosfatemico autosomico dominante (ADHR).

La causa più comune è quella della mutazione (ne sono in realtà contemplate diverse) X-linked inattivante l’endopeptidasi PHEX, maggiormente espresso sulla superficie di osteociti e osteoblasti. I pazienti XLH (trasmissione dominante, dunque più affette le femmine) hanno solitamente livelli elevati di FGF23.

Esistono anche alcune sindromi più rare a trasmissione autosomica, una dominante (ADHR) e due recessive, ARHR1 e 2, legate rispettivamente a mutazioni inattivanti la proteina della matrice della dentina (DMP1) e la ectonucleotide pirofosfatasi/fosfodiesterasi 1 (ENPP1).

Le forme causate da mutazioni genetiche associate a livelli di calcitriolo bassi o inappropriatamente normali vengono trattate mediante terapia combinata con fosfato e metaboliti attivi della vitamina D. Nel caso di ipofosforemia (associata a ipercalciuria) ci si limita alla terapia con fosfato.

In questo ambito devono essere contemplate anche alcune delle forme denominate “rachitismo vitamina D-dipendente” (VDDR). Si parla infatti di rachitismo vitamina D-resistente in caso di inefficacia di dosi normalmente terapeutiche di vitamina D o in caso di recidiva dopo interruzione di trattamento a seguito di risoluzione clinica.

Ad esempio, la forma detta VDDR1A è legata a una mutazione a carico del gene CYP27B1 della famiglia del citocromo P450, presente sul cromosoma 12, a trasmissione maniera autosomica recessiva, che comporta un deficit del già citato enzima 1-alfa-idrossilasi, cui segue una forma resistente di rachitismo.

Letteratura su rachitismo vitamina D resistente

https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ricket.pdf

https://it.wikipedia.org/wiki/Rachitismo#Scheletro

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30086869

 

 

Rachitismo infantile: sintomi, diagnosi precoce

Il rachitismo rappresenta una condizione patologica propria dell’età pediatrica, susseguente a un deficit di vitamina D o calcio, in grado di condurre a ridotto accrescimento staturale.

La cartilagine di accrescimento presenta normalmente tre strati di condrociti, denominati rispettivamente zona di riserva, di proliferazione e di ipertrofia. Quest’ultima zona, in caso di carenza di vitamina D, va incontro a un allargamento, espressione di una ridotta apoptosi delle cellule ipertrofiche. Questa, nel fisiologico processo di ossificazione encondrale, precederebbe la sostituzione da parte delle cellule osteoblastiche.

L’ipofosforemia risulterebbe essere un elemento importante nella patogenesi delle alterazioni delle cartilagini di accrescimento.

L’ipocalcemia e la stessa ipofosforemia, associate al deficit di vitamina D, conducono a un quadro di fragilità ossea susseguente a ridotta mineralizzazione della matrice, denominato osteomalacia. Nel paziente adulto, che è già andato incontro alla saldatura delle cartilagini metafisarie, lo stato carenziale si esprime solo come osteomalacia, che infatti alcuni autori definiscono come “rachitismo adulto”.

La matrice ipomineralizzata presenta caratteristiche deficitarie dal punto di vista biomeccanico rispetto al tessuto sano: ciò conduce al tipico incurvamento e aumentato rischio fratturativo a cui sono esposte le ossa lunghe sottoposte a carico.

Segni, sintomi ed esami di riferimento per individuare il rachitismo infantile

Dal punto di vista clinico, la forma più manifesta di rachitismo comporta delle alterazioni scheletriche manifeste. In primo luogo, a livello cranico, si osserva un ritardo nella saldatura nelle fontanelle e ampliamento delle stesse all’esame palpatorio. Possono accompagnarsi problematiche dentali.

A livello toracico possono presentarsi dei tipici rigonfiamenti a livello delle giunzioni costocondrali, definiti “rosario rachitico”. Anche polsi e caviglie possono risultare ispessiti.

A livello degli arti inferiori, come anticipato, la patologia conduce a incurvamento delle ossa lunghe e valgismo o varismo a carico del ginocchio, a seguito dell’inizio della deambulazione eretta. I bambini possono anche riportare stanchezza muscolare e sintomi dolorifici che ne riducono e alterano (ondeggiamento) il cammino. Nei casi più severi, aumenta il rischio fratturativo.

L’ampliamento delle cartilagini di accrescimento sui piani longitudinale e trasversale risulta visibile nelle immagini radiografiche, le quali possono evidenziare altri segni, quali l’assottigliamento delle ossa craniche o le pseudofratture (note anche come strie di Looser, tipiche dell’osteomalacia) a livello di scapole, pelvi e collo femorale.

Il dosaggio sierico di 25(OH)D costituisce l’esame più specifico in caso di sospetto quadro carenziale. Gli intervalli di normalità sono variabili ma, indicativamente, a un livello inferiore a 37 nmol/L (pari a 15 ng/mL) corrispondono PTH aumentato (iperparatiroidismo secondario) e ridotta densità ossea. La fosfatasi alcalina può aumentare in risposta all’accelerato turnover osseo. L’ipofosforemia, che è in grado di aggravare ulteriormente l’ipomineralizzazione ossea, deriva dall’azione del paratormone a livello renale (escrezione di calcio ridotta e, per contro, aumentata escrezione di fosfato). Il protrarsi del deficit di vitamina D e/o calcio rende inaccessibili anche le riserve scheletriche, portando a franca ipocalcemia.

Una volta intercettato, il deficit può essere corretto mediante la supplementazione, nel giusto quantitativo, della vitamina D. Sono anche contemplate metodiche indirette di supplementazione, mediante dieta o con terapia con raggi ultravioletti o elioterapia.

Letteratura di riferimento sul rachitismo infantile

Kasper DL, Fauci AS, Hauser S, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine, 19th ed. [monograph on the Internet]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2015 [cited 2017 Jan 4].

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rickets/diagnosis-treatment/drc-20351949

https://www.nhs.uk/conditions/rickets-and-osteomalacia/symptoms/

Fattori di rischio frattura indipendenti: BMD – FRAX e FR secondari

La densità minerale ossea, comunemente indicata anche in Italia con l’acronimo BMD (bone mineral density), è la variabile misurata dalla tecniche di mineralometria ossea computerizzata (MOC). Essa dipende dal picco di massa ossea raggiunto al picco di sviluppo, copre per il 60-80% della resistenza meccanica dell’osso e varia sulla base di diversi fattori fisiologici (genetici, ormonali, nutrizionali), farmacologici e patologici.

La BMD possiede un potere predittivo pari a quello della pressione arteriosa per lo stroke e superiore a quello della colesterolemia per l’infarto miocardico, che può aumentare se vi si aggiunge l’analisi di ulteriori dati clinici.

Su queste basi, si può affermare con certezza che la BMD costituisce a tutti gli effetti il fattore predittivo principale del rischio fratturativo nel paziente osteoporotico.

Quanto affermato finora è già stato ampiamente enunciato in diversi altri articoli comparsi su queste stesse pagine. Un elemento di novità sul quale riflettere consiste nello studio di ulteriori possibili fattori indipendenti dalla BMD stessa.

Il lavoro di Malgo, condotto presso l’Università di Leida (Olanda) e pubblicato su Archives of Osteoporosis nel 2016, ha valutato i fattori secondari in un pool di 709 pazienti osservati nell’arco di 2 anni presso il centro specialistico (secondo il modello del “fracture liaison service”, detto anche “fracture unit”) locale, dove erano stati indirizzati proprio a seguito di un evento fratturativo. Il campione, di età media 66.0 ± 9.8 pari a anni e con prevalenza (73%) di individui di sesso femminile, è risultato così suddiviso dopo la valutazione della BMD tramite MOC-DXA: 391 casi (pari al 55% del totale) di osteopenia e 201 (28 %) di vera e propria osteoporosi; i rimanenti 117 pazienti (17 %) riportavano quadri di normalità. I dati sono risultati incompleti per 23 pazienti, sicché 686 (385 + 199 + 102) sono i casi portati a termine dello studio. Per quanto riguarda la sede di frattura, l’anca e le vertebre sono risultate coinvolte, rispettivamente, in 60 (9%) e 40 pazienti (6%), mentre la netta maggioranza (586 casi, 85 %) riportava fratture in altre sedi (soprattutto polso, omero prossimale e caviglia).

I pazienti sono stati sottoposti a una valutazione anamnestica – fisiologica, patologica, familiare, farmacologica – dettagliata e laboratoristica (calcio, albumina, fosfatasi inorganici, fosfatasi alcalina, potassio, sodio, urea, creatinina, TSH, PTH, 25(OH)D e P1NP).

Dall’applicazione del fracture risk assessment tool (FRAX) è emerso che un consistente numero di pazienti (57%) in tutto il pool riporta almeno un fattore secondario – fumo (18%), eccessivo consumo di alcool (12%), terapia steroidea (12%) e artrite reumatoide (3%) – che risulta, quindi, indipendente dal dato della BMD. Anzi, incrociando i dati con la BMD stessa, non si ritrovano differenze statisticamente significative nei 3 gruppi.

Ai fattori clinici si aggiungono quelli riconosciuti dagli esami di laboratorio: nefropatia cronica (13%), gammapatia monoclonale (13%) e iperparatiroidismo primario o secondari (1 e 6%).

In conclusione, dal punto di vista clinico, tali indicazioni possono essere particolarmente importanti nella prevenzione delle fratture nel paziente non ancora indagato in maniera specialistica, soprattutto se si pensa che nel 41% dei casi osservati i fattori secondari sono di tipo reversibile.

Letteratura sui fattori di rischio frattura

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4764633/pdf/11657_2016_Article_258.pdf

Osteonecrosi dei mascellari da bisfofonati: prevenzione e trattamento

La problematica principale correlata ai bifosfonati è il fatto che tali molecole, anche dopo la sospensione della somministrazione, siano in grado di mantenersi legate all’osso per un periodo molto protratto (nell’ordine degli anni). Per questo il paziente tipo (donna in età post-menopausale con storia oncologica) deve essere indagato approfonditamente dal punto di vista dell’anamnesi farmacologica.

In virtù della consapevolezza acquisita riguardo la complicanza, oggigiorno è più semplice attuare un’approccio di prevenzione primaria. Idealmente, un paziente indirizzato a trattamento con bifosfonati, analogamente a quanto si fa in previsione della terapia radiante, viene inviato dal dentista per una visita (con eventuale controllo radiografico) atta a valutare le eventuali necessità odontoiatriche, soprattutto per quanto riguarda gli interventi più invasivi come estrazioni dentali (bonifica). È indicato risolvere qualsiasi situazione sia potenzialmente in grado di richiedere un trattamento odontoiatrico nel giro dei successivi 24 mesi. Nel caso in cui vengano messe in atto avulsioni, la terapia con bifosfonati potrà venire messa in atto indicativamente 2-4 settimane dopo, comunque ad avvenuta guarigione dei tessuti molli. Gli interventi di implantologia orale, che presuppongo la messa in atto, nei mesi successivi, di un processo di osteointegrazione che chiama in causa anche gli stessi osteoclasti (bersaglio dei bifosfonati), sono generalmente sconsigliati.

Un programma di follow-up odontoiatrico viene naturalmente impostato in questi casi, come in tutti quelli presentati di seguito.

Più articolato l’approccio ai pazienti in corso di trattamento o che abbiano concluso il trattamento meno di 10 anni prima (questo periodo può essere indicato come margine di sicurezza in quanto periodo medio necessario a un completo turnover scheletrico; diverse linee guida considerano un periodo più breve).

Nel caso di pazienti asintomatici, potrà essere impostato un approccio tipo wait-and-see basato sul monitoraggio regolare dal punto di vista odontoiatrico.

Paziente in terapia con bifosfonati e interventi chirurgici odontoiatrici

Diverso il caso in cui il paziente necessiti di essere sottoposto a interventi chirurgici odontoiatrici indispensabili e improcrastinabili. In tal caso andranno adottati protocolli di prevenzione secondaria, basata sulla valutazione del rischio sulla base del quadro clinico di patologia, del tipo di bifosfonato (potenza farmacologica, somministrazione orale o endovenosa, posologia) e dell’indaginosità dell’intervento, da condurre comunque nella maniera più atraumatica possibile. Nella peggiore delle ipotesi, il paziente verrà sottoposto a una prolungata profilassi antibiotica.

La sospensione della terapia è un aspetto controverso proprio in ragione della solidità di legame tra farmaco e tessuto osseo: viene pertanto tendenzialmente discusso di volta in volta tra odontoiatra e medico responsabile del trattamento farmacologico.

Osteonecrosi da bifosfonati: indicazioni di terapia

In ultima analisi, si consideri la terapia della vera e propria osteonecrosi da bifosfonati. Questa varia sulla base della gravità del quadro di patologia, che a monte deve essere pertanto ben definita sul piano clinico e radiografico: si faccia riferimento alla stadiazione AAOMS, già citata nella prima parte della trattazione. Si tratta comunque di una forma di prevenzione terziaria, volta cioè a controllare i sintomi, arrestare la progressione della patologia e migliorare la qualità della vita. Gli stadi iniziali (0 e 1) vengono approcciati in maniera conservativa consistente nella somministrazione di antisettici topici e di antibiotici efficaci su Gram- e anaerobi e di antimicotici sistemici. I casi refrattari e quelli avanzati (stadi 2 e 3) necessitano trattamenti chirurgici a indaginosità crescente – debridement, sequestrectomia, resezione ossea – sempre addizionati a terapia farmacologica.