Il cancro alla mammella (BC) e alla prostata (PC) sono tra le patologie maligne più diffuse rispettivamente nelle donne e negli uomini. Le terapie ormonali adiuvanti, come gli inibitori dell’aromatasi (AI) e la terapia di deprivazione androgenica (ADT), rappresentano trattamenti standard, ma causano significativi effetti collaterali sulla salute ossea. La perdita ossea indotta da trattamento oncologico (CTIBL) si associa a fragilità scheletrica e a un aumentato rischio di fratture, gestita con farmaci antiriassorbitivi (BMAs) come bisfosfonati e denosumab. Tuttavia, l’uso di questi farmaci espone al rischio di osteonecrosi delle ossa mascellari correlata ai farmaci (MRONJ).
CTIBL e MRONJ: rischi e strategie preventive
La condizione di CTIBL si manifesta con una rapida riduzione della densità minerale ossea (BMD) e un’accelerazione del turnover osseo, aumentando il rischio di fratture già nei primi anni di terapia. Gli studi dimostrano che il rischio di frattura è 1,5-2 volte maggiore nei pazienti BC su AI e nei pazienti PC su ADT. Per prevenire queste complicanze, si raccomanda l’uso di BMAs a basso dosaggio, come zoledronato (4 mg ogni 6 mesi) e denosumab (60 mg ogni 6 mesi).
La MRONJ, una complicanza grave ma prevenibile, si presenta come necrosi progressiva del tessuto osseo mascellare in assenza di pregressa radioterapia o metastasi ossee. I pazienti oncologici trattati con BMAs per CTIBL mostrano un rischio di MRONJ comparabile a quello dei pazienti con osteoporosi trattati con gli stessi farmaci.
Prevenzione primaria della MRONJ
Le misure preventive devono iniziare prima dell’inizio della terapia con BMAs e proseguire durante e dopo il trattamento. Una valutazione odontoiatrica preliminare è raccomandata entro i primi sei mesi dall’inizio della terapia. Gli interventi non invasivi, come la terapia parodontale e il trattamento delle carie, sono prioritari per ridurre il rischio di infezioni dentali, principale fattore scatenante della MRONJ.
Procedure odontoiatriche consigliate:
- Trattamenti non chirurgici: cure restaurative, trattamenti endodontici e terapia parodontale.
- Procedure chirurgiche: estrazioni dentali e interventi implantari possono essere eseguiti con protocolli specifici per minimizzare il rischio di complicanze.
- Gestione Farmacologica: Pause Profilattiche e Terapeutiche
La sospensione temporanea dei BMAs (“drug holiday”) può essere valutata per ridurre il rischio di MRONJ in pazienti ad alto rischio sottoposti a interventi odontoiatrici invasivi. Tuttavia, le raccomandazioni variano:
- Bisfosfonati: per pazienti in trattamento da oltre tre anni, si consiglia una sospensione una settimana prima della procedura e la ripresa dopo 4-6 settimane dalla guarigione dei tessuti molli.
- Denosumab: la sospensione è sconsigliata per evitare un’improvvisa perdita di BMD e un aumento del rischio di fratture vertebrali. In casi specifici, si può pianificare un ritardo di un mese nella somministrazione.
Trattamento della MRONJ
La gestione della MRONJ richiede un approccio multidisciplinare. Sebbene i trattamenti non chirurgici siano opzioni iniziali, la terapia chirurgica offre risultati più prevedibili in termini di guarigione e qualità della vita.
Interventi chirurgici raccomandati:
- Sequestrectomia e curettage per stadi iniziali.
- Rimozione dei segmenti ossei necrotici per stadi avanzati.
I pazienti in terapia con denosumab possono beneficiare di interventi meno invasivi grazie al ripristino del turnover osseo cinque mesi dopo l’ultima somministrazione.
Ripresa della Terapia Antiriassorbitiva Post-MRONJ
Dopo la guarigione della MRONJ, è essenziale riprendere la terapia antiriassorbitiva per prevenire fratture da fragilità. La decisione deve essere condivisa tra il medico specialista in salute ossea e il chirurgo maxillo-facciale, tenendo conto del rischio individuale del paziente.
Conclusioni
La prevenzione e la gestione della MRONJ nei pazienti BC e PC trattati con BMAs richiedono strategie personalizzate, adattate al rischio specifico del paziente. Le raccomandazioni congiunte SIPMO-SIOMMMS forniscono un riferimento pratico per gli specialisti, con l’obiettivo di minimizzare i rischi e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Un approccio multidisciplinare è fondamentale per garantire risultati ottimali nella gestione della salute ossea.
Lo studio
Francesco Bertoldo, Cristina Eller-Vainicher, Vittorio Fusco, Rodolfo Mauceri, Jessica Pepe, Alberto Bedogni, Andrea Palermo, Umberto Romeo, Giuseppe Guglielmi, Giuseppina Campisi, Medication related osteonecrosis (MRONJ) in the management of CTIBL in breast and prostate cancer patients. Joint report by SIPMO AND SIOMMMS, Journal of Bone Oncology, Volume 50, 2025,
100656, ISSN 2212-1374
