Attualmente sono diversi i possibili trattamenti per l’edema midollare dell’osso (BME, bone marrow edema, o edema osseo), ma non esiste un gold standard. Riccardo D’Ambrosi, ortopedico presso l’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, ha ricapitolato la letteratura che esaminava le diverse strategie chirurgiche nell’edema midollare osseo del ginocchio nel corso del convegno di BoneHealth del gennaio 2022 “Edema osseo del ginocchio: strategie terapeutiche“.

Strategie chirurgiche nell’edema osseo

Laddove le terapie conservative falliscono, nell’edema midollare dell’osso si ricorre alle terapie chirurgiche, che sono molteplici. In particolare, lo specialista ha ricapitolato la letteratura riguardante:

• Subcondroplastica;
• Core decompression;
• Osteo-core-plastica;
• Onde d’urto;
• Acido zoledronico;
• Platelet rich plasma;
• Impianti protesici.

Subcondroplastica e core decompression

Una metanalisi del 2021 di Nairn e colleghi che ha incluso solo studi di livello III e IV evidenzia che la subcondroplastica apporta miglioramenti nella funzione e riduzione nel dolore dei pazienti, con un basso tasso di conversione alla protesi nel medio termine. Ad esempio, dagli studi di Pasqualotto e colleghi e di Chua e colleghi la subcondroplastica risulta essere una terapia sicura e valida per il trattamento dell’edema osseo nel ginocchio derivante da osteoartrosi. Infatti, riduce il dolore e migliora la funzionalità, consentendo un precoce ritorno all’attività.

Anche la core decompression risulta essere una procedura efficace e sicura in casi di sindromi da edema midollare dell’osso a livello del ginocchio. Ad esempio, in una ricerca di Berger e colleghi del 2006 emerge che a distanza di 5 anni dall’intervento nessun paziente incluso nel campione presentava recidive o aveva necessitato di interventi di protesi.

Da una review del 2020 pubblicata su Journal of Ortopaedics che ha confrontato le due tecniche non emergono evidenze su quale trattamento risulti migliore. Una differenza importante è che la core decompression può essere usata solo in pazienti che non presentano osteoartrosi, diversamente dalla subcondroplastica.

Osteo-core-plastica

Una nuova procedura, l’osteo-core-plastica, è una innovazione della core decompression. Minimamente invasiva, prevede che midollo osseo e piccoli tasselli di osso autologo siano impiantati nell’area colpita a riempire lo spazio intertrabecolare. Non sono ancora disponibili risultati clinici, anche se sembra che comporti miglioramenti nell’edema osseo midollare del ginocchio. La tecnica sarebbe vantaggiosa anche perché il midollo osseo, a partire dalle cellule mesenchimali stromali/segnali (MSC), e i fattori di crescita (in particolare PDGF, derivato dalle piastrine, TGF-BETA e le proteine morfogenetiche ossee, BMP-2 e BMP-7) sono facilmente disponibili.

Trattamento con onde d’urto

Secondo una review sistematica del 2021, anche il trattamento con onde d’urto emerge essere una possibile terapia conservativa nelle sindromi da edema midollare del ginocchio. Infatti, a distanza di un anno si osservano miglioramenti con ottimi risultati clinici.

Acido zoledronico

Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco pubblicato su JAMA ha indagato l’efficacia dell’acido zoledronico nelle bone marrow lesion. I pazienti sono stati trattati con iniezioni endovena di acido zoledronico; a distanza di 24 mesi non risultavano miglioramenti nella qualità della cartilagine.

Prodotti ortobiologici

Secondo lo studio di Lychagin e colleghi, iniezioni intraossee di platelet rich plasma per le bone marrow lesion danno miglioramenti significativi. A un anno di distanza dal trattamento, i pazienti presentavano una riduzione significativa del dolore (punteggio VAS) e miglioramenti funzionali (punteggi WOMAC e KOOS). Il confronto fra iniezioni intraossee e intrarticolari, come emerge nello studio prospettico di Centeno e colleghi, con concentrati di midollo osseo e prodotti piastrinici in gruppi di 40 pazienti per ogni terapia, non ha mostrato differenze cliniche statisticamente significative in base al trattamento.

Impianti protesici

Le protesi nell’edema midollare sono opzioni affidabili e durature. La ricerca di Berend, Lombardi e Jacobs mostra che le protesi monocompartimentali non davano risultati inferiori nell’edema osseo del piatto tibiale, anche con perdita totale della cartilagine, per cui questo non sembra essere una controindicazione al trattamento.

Alcune ricerche hanno messo a confronto gli impianti protesici con altre tecniche. La ricerca di Jacobs e colleghi pubblicata nel 2016 ha confrontato la subcondroplastica con protesi sia totali sia monocompartimentali. I pazienti con edema osseo con mini impianti presentavano valori più bassi, sia prima sia dopo la chirurgia, rispetto agli altri: i pazienti a cui erano state impiantate protesi totali e coloro che presentavano mini impianti ma in assenza edema osseo. Hemigou, Delambre, Quiennec e Poignard hanno confrontato il trattamento con prodotti biologici rispetto a impianti protesici nel ginocchio controlaterale, osservando che in concentrati di midollo osseo avevano effetti sufficienti per posticipare o evitare necessità di protesi nell’articolazione controlaterale. Tuttavia, secondo gli autori la presenza di edema osseo è un fattore predittivo, per cui entro 10 anni sarebbe comunque necessario un impianto di protesi.

Conclusioni

A oggi non esiste un gold standard per trattare le bone marrow lesion, ma è certo che l’edema osseo richiede sempre un approccio multidisciplinare per ottenere i risultati migliori.

Inoltre, è sempre importante diagnosticare il disturbo il prima possibile. In caso di dolore al ginocchio, è bene sospettare sempre della presenza di un bone marrow edema, perché può avere numerose cause, anche poco note. Ad esempio, in rari casi l’edema osseo si presenta anche nei bambini. Un caso documentato è quello della sindrome transitoria dell’edema midollare, che si può presentare senza dolore.

Una review riporta come l’osteonecrosi del ginocchio è molto frequente dopo artroscopia, quindi bisogna sempre stare attenti quando si esegue un’artroscopia nello sviluppo di un dolore del ginocchio.

Fonte: convegno BoneHealth 22 gennaio 2022

I possibili trattamenti per l’edema midollare dell’osso (bone marrow edema, BME, o edema osseo) includono anche le protesi monocompartimentali o mini impianti, che sono poco invasive, con minime complicazioni e affidabili. Michele Scelsi, Dirigente Medico presso il reparto di Chirurgia Protesica “CASCO” presso l’I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, ha riepilogato la letteratura sull’uso di mini impianti nell’edema midollare dell’osso in occasione del convegno di BoneHealth del gennaio 2022 “Edema osseo del ginocchio: strategie terapeutiche“.

Lo sviluppo delle protesi monocompartimentali

I primi mini impianti, a opera di McKeever e Macintosh, furono usati intorno agli anni Sessanta: erano rivestimenti tibiali applicati in casi di artrosi.

“Sono dei design che, con le conoscenze attuali, noi definiamo ‘immaturi’: non considerano la simmetria di consumo. Noi sappiamo che quando c’è un’artrosi, tipicamente mediale, il femore è più consumato distalmente piuttosto che posteriormente; viceversa, nel ginocchio valgo: con un’artrosi esterna abbiamo un consumo prevalentemente posteriore. Questo mismatch per noi chirurghi è fondamentale correggerlo, perché dobbiamo equilibrare l’impianto durante tutta la flessoestensione.”

Dato che con questi impianti tibiali non si poteva agire sui mismatch, si avevano stress meccanici sull’impianto che portavano a mobilizzazioni e fallimenti, nonché dolori per i pazienti. Negli anni Settanta, Gunston realizzò protesi più simili a quelle moderne: includeva una componente femorale metallica femorale (non anatomica) semicircolare da posizionare molto posteriormente sul condilo. Quindi, favoriva maggiormente la flessione: in estensione, sotto carico si avevano forze di taglio che comportava fallimenti. Inoltre, la controparte tibiale era una sorta di binario all’interno del quale si doveva incasellare la ruota lungo tutta la flessoestensione, dando stress, e quindi mobilizzazione e fallimento, a causa della naturale rotazione del ginocchio. Sempre negli anni Settanta, grazie a Marmor, si ebbe anche la nascita delle protesi mono moderne: femori anatomici di rivestimento e tibie in polietilene piatte (che in alcuni casi hanno metal back).

Le protesi monocompartimentali oggi

I mini impianti si sono evoluti nei materiali e nelle declinazioni. Le protesi monocompartimentali possono essere adattate a casistiche molto differenti, poiché possono essere:

• con piatto fisso o mobile;
• per il comparto mediale, laterale o anteriore;
• cementato o non cementato;
• anallergico;
• con strumentari sofisticati che consentono di correggere tutti gli spazi finemente;
• c’è anche la possibilità di avere una navigazione assistita, per sapere come e quanto correggere la asse della gamba.

La parte di fresatura può anche essere delegata a un robot, mentre l’umano si occuperà della cementazione. Inoltre, questi interventi possono essere eseguiti con protocolli fast track (o ERAS, Enhanced Recovery After Surgery), in regime di day surgery, salvo complicazioni che rendono necessari rientri, oppure tornando a casa entro 2 giorni di degenza con carico totale a tolleranza e con stampelle.

Chirurgia protesica ed edema osseo

In caso di bone marrow lesion complessa si predilige una protesi monocompartimentale o mini impianto. Si considera la lesione complessa quando la prognosi attesa è sub-ottimale, in base agli strumenti a disposizione.

I principali fattori generali che influenzano la prognosi post chirurgica includono:

• L’età, che al crescere è associata a un minore potenziale rigenerativo;
• La disponibilità dei pazienti per effettuare la convalescenza o la loro impossibilità a conciliare tempistiche incerte con la propria vita, ad esempio a causa della professione che svolgono;
• Mancanza del necessario supporto familiare o disponibilità economica per effettuare un percorso riabilitativo impegnativo;
• Paziente con bassa compliance;
• Grado di cronicizzazione del dolore, che può includere una componente neuropatica che non è rimovibile, nel qual caso è necessario intervenire in modo definitivo.

I fattori locali che influenzano queste consistono in:

• Lesioni reciproche (kissing), incompatibili con gli innesti osteocondrali;
• Profondità, estensione, posizione della lesione, che renderebbero l’innesto instabile;
• Lesioni associate;
• Deviazioni assiali.

“Non dimentichiamoci mai di analizzare il paziente nella sua totalità.”

Protesi monocompartimentali e osteoartrosi

Numerosi studi hanno esaminato l’efficacia dei mini impianti nei casi di osteoartrosi. Ad esempio, una ricerca prospettica pubblicata su The Bone and Joint Journal che ha considerato mille impianti, ha rilevato una sopravvivenza del 91% a 15 anni (83-98%) con risultati funzionali OKS e AKSS affidabili. In passato si credeva che i mini impianti non fossero adatti nei pazienti ad alta richiesta funzionale, ma gli studi, come l’indagine del 2016 pubblicata su The Knee che ha considerato mille pazienti, hanno rilevato che non c’è una differenza statisticamente significativa tra persone con alte e basse richieste funzionali. Nel caso in cui vi fosse una differenza, sembrerebbe essere a favore dei pazienti più attivi, forse per la protezione fornita da un elevato livello calcico.

Nei pazienti normopeso, i mini impianti danno migliori risultati funzionali e in termini di sopravvivenza. Tuttavia, nei pazienti obesi si ha un maggiore miglioramento fra preoperatorio e postoperatorio: secondo gli studi, come Murray e colleghi del 2012, sono i pazienti che beneficiano maggiormente di questo trattamento.

L’efficacia della chirurgia protesica nell’osteonecrosi

Da dati retrospettivi da una review del 2006 con follow-up medio a 5 anni emerge che i mini impianti su osteonecrosi a partire dal 1985 danno risultati paragonabili a quelle effettuate per l’osteoartrosi, con buon outcome nel 100% dei casi. Ottimi risultati emergono anche da uno studio prospettico europeo multicentrico eseguito nel 2008, da Servien e colleghi. A 5 anni, i 33 pazienti con necrosi e i 35 con artrosi avevano identici risultati per dolore, articolarità oggettiva e funzionalità; quindi, l’osteonecrosi risultava beneficiare maggiormente dal punto di vista funzionale, perché prima della chirurgia i pazienti erano in condizioni peggiori delle persone con osteoartrite. I risultati di sopravvivenza erano del 92,8% per i pazienti con osteonecrosi e del 95,4% per quelli con osteoartrosi. Esiti paragonabili sono stati osservati anche nella ricerca pubblicata nel 2017 su Journal of Orthopaedics Surgery, su 23 pazienti con osteonecrosi confrontati con 235 pazienti con osteoartrosi (follow up a 5 anni).

Con follow-up più lungo, a mediamente 10,9 anni (con massimo ai 25 anni), lo studio di Heyse e colleghi del 2011 su 52 pazienti riscontrava sopravvivenza globale del 90,6% a 15 anni, concludendo che l’osteonecrosi può essere trattata con successo anche sul lungo termine. Gli esiti dei mini impianti nell’osteonecrosi sono stati analizzati più approfonditamente nell’analisi di Yoon e colleghi del 2018, che ha rilevato tassi di revisione e risultati clinico funzionali analoghi per artrosi e necrosi, anche se con tassi di significatività bassi (rispettivamente, p= 0,71 e 0,66). Inoltre, la review ha rilevato simili modalità di fallimento per mini impianti cementati, sia a piatto fisso, sia a piatto mobile, mentre per le protesi non cementate c’è maggior tasso di fallimento in caso di osteonecrosi.

Infine, lo studio retrospettivo del 2018 di Chalmers e colleghi, eseguito su 41 pazienti con osteonecrosi monocondilare (SONK) e 5 con necrosi secondaria (follow up medio di 5 anni, da 2 a 12) ha rilevato risultati affidabili e con minime complicanze a 10 anni. Tuttavia, ha riscontrato risultati peggiori in caso di necrosi secondaria: risultati peggiori a medio termine (RR 7,7 p=0,03) e minore sopravvivenza. In particolare, a 5 anni era dell’89% contro il 93% della SONK, e a 10 anni era del 76% contro il 93%. La modalità di fallimento più comune risultava essere la progressione dell’artrosi.

Conclusioni

“In conclusione, la protesi mono è un’opzione affidabile, riproducibile e duratura; per me è l’indicazione principe nell’osteonecrosi.”

Anche se la qualità delle evidenze è migliorabile e occorre considerare la riabilitazione, i risultati funzionali e di sopravvivenza per le protesi monocompartimentali oggi risultano analoghi per osteonecrosi e osteoartrosi anche sul lungo termine; trattano anche le lesioni associate: con la protesi è possibile trattare condropatie, lesioni lemniscali e lesioni assiali in un colpo solo. Tuttavia, i mini impianti non cementati danno risultati peggiori nei casi di osteonecrosi.

“[È sempre importante tenere la mente aperta] per scegliere la terapia migliore, più efficace e più sicura per quel paziente.”

L’ossigenoterapia iperbarica è un trattamento che migliora l’apporto di ossigeno molecolare ai tessuti, consentendone il corretto funzionamento. È indicata anche per alcune condizioni dell’osso, come l’edema midollare dell’osso (anche edema osseo o bone marrow edema, BME). In occasione del convegno di BoneHealth del gennaio 2022 “Edema osseo del ginocchio: strategie terapeutiche“, ne ha parlato, riassumendo la letteratura sul tema, Andrea Giovanniello, anestesista e responsabile del Servizio di Medicina Iperbarica presso la Casa di Cura I Cedri di Fara Novarese e anestesista presso lo studio Cinzia Torchio.

Cos’è l’ossigenoterapia iperbarica?

L’ossigeno molecolare è fondamentale per il corretto funzionamento dei tessuti. L’ossigenoterapia iperbarica è definita come la respirazione intermittente con ossigeno molecolare a concentrazione al 100% in camere iperbariche, ovvero ambienti pressurizzati a oltre 1,4 atmosfere assolute (ATA), in genere 2 o 3. Normalmente, una seduta di ossigenoterapia iperbarica ha una durata di 1-2 ore e ha prescrizione quotidiana, salvo che in alcuni casi, in cui si può arrivare a ripetere la terapia 3 volte al giorno.

Non esistono linee guida stringenti sulla quantità di sedute da effettuare, nemmeno in regime di emergenza. Dalla letteratura si hanno alcuni riscontri: ad esempio, sembra che non sia efficace superare i 2 cicli (50 terapie circa) per l’edema del ginocchio, mentre può essere utile nella testa femorale e in forme più avanzate di malattia (70 trattamenti). Tuttavia, ogni caso è a sé: è bene effettuare risonanze di controllo a metà della terapia, per studiare la situazione.

L’ossigenoterapia iperbarica migliora l’ossigenazione, per cui è indicata nelle patologie in cui un tessuto emerge essere ipossico. L’ossigenazione del tessuto scheletrico è fondamentale per il corretto metabolismo e il corretto turnover osseo, infatti si osserva che in condizioni di ipossia prevale l’attività degli osteoclasti. In Italia rientra nei livelli essenziali di assistenza e sono riconosciute solo camere iperbariche multiposto.

Effetti dell’ossigenoterapia iperbarica

“Si crea, in questo modo, una vera e propria via alternativa al trasporto dell’ossigeno molecolare ai tessuti.”

L’ossigeno molecolare ha la funzione di un farmaco e la camera iperbarica quella di un dosatore. Infatti, la respirazione in ambiente iperbarico, grazie alla legge di Henry, comporta il discioglimento dell’ossigeno molecolare in grande quantità all’interno del plasma sanguigno, così che può ossigenare anche organi che si sospettano essere in ipossia. Non aumenta l’ossigeno combinato con l’emoglobina, mentre la pressione arteriosa parziale risulta aumentare linearmente con l’ossigeno disciolto nel plasma:

• 1 ATA: 1,7 ml (PaO₂ = 600 mmHg);
• 2 ATA: 3,7 ml (PaO₂ = 1218 mmHg);
• 3 ATA: 5,6 ml (PaO₂ = 1864 mmHg).

Questo trattamento comporta la liberazione di grandi quantità di ROS (radicali liberi dell’ossigeno), che sono sfruttati a livello cellulare: l’aumento nel rilascio di scavenger nei ROS è responsabile di gran parte dell’azione positiva dell’ossigenoterapia iperbarica. Un’alimentazione equilibrata consente di bilanciare gli eventuali effetti negativi.

Camera iperbarica ed edema osseo

La SIMSI, società nazionale di settore, inquadra le patologie in cui è indicato l’uso dell’ossigenoterapia iperbarica. Tra queste sono incluse le forme iniziali di osteonecrosi avascolare asettica e delle sindromi algodistrofiche, spesso caratterizzate dalla presenza di edema subcondrale. La letteratura che indaga il legame tra uso di camera iperbarica, e conseguente rilascio di ROS, ed edema midollare dell’osso è approfondita, con un rilevante contributo anche da parte dell’Italia.

L’ossigenoterapia iperbarica emerge agire in diversi modi.

• Sul sistema RANK/RANKL/OPG (osteoprotegerina), coinvolto nell’equilibrio fra attività osteoclastica e osteoblastica, promuovendo l’osteogenesi e l’azione degli osteoblasti. Il lavoro italo-statunitense Vezzani e colleghi del 2017 ha indagato pazienti con osteonecrosi avascolare asettica di testa femorale in stadio iniziale, in cui l’uso di ossigenoterapia iperbarica è risultato in un aumento statisticamente significativo dei valori sierici di osteoprotegerina (mentre i valori del ligando RANKL non risultavano cambiati).
• L’ossigenoterapia iperbarica ha un effetto di vasocostrizione sia a livello arteriolare sia venulare, per cui riduce l’edema lesionale e perilesionale.
• Questa terapia mostra un effetto antinfiammatorio: emerge ridurre le citochine (TNF-α, interleuchina-6), migliorando l’edema dell’osso subcondrale.

Nel 2018, Bosco, Vezzani e colleghi hanno pubblicato una ricerca retrospettiva in 37 pazienti con osteonecrosi femorale asettica di condilofemorale idiopatica in stadi iniziali (staging di Aglietti I e II), sottoposti a sedute in camera iperbarica a 2,5 ATM per un’ora al giorno per 5 giorni a settimana, in diverse sedute intervallate da sospensioni. I ricercatori hanno misurato lo score Oxford Knee di base e dopo ogni seduta di ossigenoterapia, osservando miglioramenti funzionali statisticamente significativi, in particolare dopo il secondo ciclo, mentre non ne risultano tra il secondo e il terzo. Con lo staging di Aglietti hanno rilevato una riduzione statisticamente significativa (rispetto al tempo zero) delle dimensioni del focolaio osteonecrotico e l’estensione dell’edema osseo entro un anno e a 7 anni di distanza dal trattamento, di entità paragonabili.

Limiti e vantaggi dell’ossigenoterapia iperbarica

L’ossigenoterapia iperbarica è una terapia sicura, che non presenta particolari effetti collaterali. Le controindicazioni includono essenzialmente pneumotorace spontaneo non drenato, anamnesi positiva per pazienti con problematiche epilettiformi e casi gravi di claustrofobia, in cui la persona non sopporta il trattamento nemmeno sotto sedazione. Più spesso, può comportare disagi a chi vi si sottopone:

• è un trattamento che risulta noioso;
• spesso è di lunga durata;
• i centri di ossigenoterapia iperbarica sono relativamente pochi, per cui spesso il trasferimento per i pazienti è impegnativo in termini di tempo, in particolare nei trattamenti di più lunga durata.

In ogni caso, l’ossigenoterapia iperbarica è una terapia conservativa efficace e sicura, da sfruttare nel trattamento del bone marrow edema del ginocchio e dell’osteonecrosi avascolare asettica di condilo femorale nelle sue fasi iniziali, preferibilmente con un approccio multidisciplinare perché i pazienti abbiano il miglior esito possibile.

L’ossigenoterapia iperbarica deve rappresentare una strategia terapeutica conservativa di tipo alternativo o integrativo ad altre strategie terapeutiche conservative per il trattamento dell’edema osseo del ginocchio e per le forme iniziali di osteonecrosi avascolare asettica di condilo femorale.

Fonte: convegno BoneHealth 22 gennaio 2022